Saturación de la urgencia hospitalaria

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Revista Madrileña de Medicina

Revista Madrileña de Medicina

Nº 9. Enero 2014.

La gestión y la clínica

LA SATURACIÓN DE LA URGENCIA HOSPITALARIA

Miguel Ángel García Pérez*

Volvemos a sufrir, como viene siendo habitual en esta época, la saturación de los servicios hospitalarios de urgencia, con pasillos llenos, pacientes retenidos, etc. Y estamos acostumbrados a la negativa, por parte de la autoridad sanitaria, de esta situación; en concreto, nuestro consejero hacía explícita dicha negativa hace unos días, a pesar de la realidad reflejada por diferentes medios, y finalmente reconocida por él mismo, mediante la contratación de personal de refuerzo. Nos queda mucho por aprender en gobernanza de lo público, sobre todo en lo referido a transparencia; véase, si no, cómo el gobierno australiano informa, minuto a minuto, de la situación real de sus servicios hospitalarios de urgencia. En esas condiciones, imposible negar la realidad.

Captura web australiana
Captura de pantalla de la web sobre tiempos de espera en los departamentos de urgencia hospitalaria de Australia Occidental, http://www.health.wa.gov.au/EmergencyActivity/edsv/index.cfm, tomada el 24 de enero a las 10:10 h (hora local de Madrid)

La saturación de los servicios de urgencia tiene repercusión en los profesionales, que se ven en la obligación de estirarse para poder ofrecer la mejor atención posible en unas condiciones nada deseables. Sin embargo, no debería ser el sobreesfuerzo de los profesionales la garantía del mantenimiento de la calidad asistencial en unas condiciones adversas, sino una correcta planificación de los servicios que los hiciera adaptables a este tipo de condiciones.

Y es que la falta de actuación en este ámbito puede tener consecuencias negativas para la salud, de los profesionales por un lado, pero también de los pacientes, ya que la sobrecarga de los profesionales en servicios saturados puede influir negativamente en su capacidad de actuación. De hecho, diferentes gobiernos toman como referencia el tiempo de espera para ser atendido en los servicios hospitalarios de urgencia, así como el tiempo total de estancia en los mismos, entre las medidas de calidad asistencial de dichos servicios y entre los indicadores a mejora en el proceso de mejora.

Diversos estudios han analizado ya las posibles causas de saturación de los servicios hospitalarios de urgencias3, pero no son tantos los que han analizado la posible influencia de esta situación en la calidad de la atención prestada. Por ello, traemos a discusión un artículo, aparecido en la revista British Medical Journal del año 2011, cuyo refleja claramente su propósito: Asociación entre tiempos de espera y mortalidad e ingreso hospitalario a corto plazo en los servicios de urgencia hospitalarios: estudio de cohortes de base poblacional en Ontario, Canadá4. Su objetivo es detectar si la sobrecarga de los servicios hospitalarios de urgencia (SHU), medida a través del tiempo medio de permanencia de los pacientes y del porcentaje de pacientes que se marchan sin ser valorados, influye en los resultados de dicha atención sobre los pacientes que son enviados a domicilio desde dichos servicios, entendiendo como resultados negativos a estudiar la muerte o el ingreso hospitalario en los primeros 7 días tras el alta. Se eligen los pacientes dados de alta entendiendo que, por esa razón, el planteamiento hecho en urgencias ha tenido una especial influencia en el resultado posterior, mientras que en pacientes ingresados (sobre los que ya se ha demostrado esa relación) el peso de las decisiones tomadas con posterioridad es más importante, y, por tanto, es más difícil atribuir el resultado en salud al manejo clínico que se haya realizado durante la estancia en el servicio de urgencias.

Se analizaron los datos de todos los pacientes que acudieron a los SHU de Ontario, excluyendo aquellos servicios que se encontraban en el cuartil inferior en cuanto a número de pacientes atendidos (es decir, el 25% de hospitales con menor demanda asistencial en el servicio de urgencias), pues en ellos son bajos tanto el tiempo de espera como la tasa de pacientes que abandonan sin ser atendidos. Como variables de exposición se consideran las siguientes:

  • tiempo medio de estancia por SHU y guardia/turno de los pacientes que no se marchan sin ser valorados por un médico, dato que se considera buen indicador de la sobrecarga del servicio

  • tasa anual de pacientes que se marchan sin ser valorados, tanto en general como en cada SHU

  • a nivel individual, el hecho de ser valorado o de marcharse del SHU sin serlo

  • también se recogieron, a nivel individual, datos sobre clasificación de gravedad apreciada durante el triage inicial (realizado por personal enfermero), queja principal aducida, número de visitas previas a SHU en el año, y datos sociodemográficos básicos (edad, zona de residencia

Como variables de resultado:

  • nueva visita a SHU / ingreso hospitalario en la primera semana tras el alta

  • fallecimiento en la primera semana

Victoria Hospital (Ontario, Canadá)
Hospital Victoria, en London (Ontario, Canadá). Imagen enlazada de Wikipedia (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Victoria_Hosp_London_ON_Rc_2481.jpg)

Los datos se extrajeron de diferentes bases de datos, en una práctica que es habitual en los estudios canadienses. El análisis estadístico se realizó mediante modelos de regresión logística (ver la sección “Estadística en gotas” de esta misma entrega) estratificados para dos niveles de gravedad (según la clasificación en el triage).

Se recogieron datos de más de 20 millones de visitas realizadas a 125 SHU, descartándose aquéllas realizadas en los treinta días siguientes a una visita previa, y se analizaron, finalmente, los datos de casi 14 millones de pacientes valorados, y de más de 600.000 pacientes que se marcharon sin ser vistos (grupo en el que los pacientes eran más jóvenes, con menor gravedad en el triage y que habían consultado sobre todo en turnos de tarde y con mayor carga asistencial, y en el que la frecuencia de efectos adversos fue menor que en las de pacientes valorados, quizás por una mayor tasa de visita a otros dispositivos asistenciales). Entre los pacientes valorados y dados de alta, la frecuencia de efectos adversos se incrementó en relación al aumento del tiempo total de estancia en el SHU, de forma que los pacientes graves valorados en turnos de guardia con más de 6 horas de estancia media doblaban la tasa de reingreso en relación a los valorados en turnos con 1 hora de estancia media, y tenían una tasa de mortalidad un 80% superior. La tasa media anual por SHU de pacientes que abandonaron antes de ser vistos no tiene una influencia importante en la tasa de efectos adversos medida en este estudio (muerte o reingreso en la primera semana).

Los autores concluyen, como habían hipotetizado al inicio, que los procesos asistenciales pueden estar deteriorados en los turnos de guardia con mayor sobrecarga. Algo similar parece desprenderse de estudios previos. Por ello, y aunque creen necesario replicar estos datos, para aquilatar el hecho de que no se deba a otros factores de confusión (gravedad de las patologías, peculiaridades de los servivios o de los profesionales, etc), plantean la necesidad de desarrollar medidas tendentes a reducir el tiempo de espera y la estancia total en Urgencias, pues una reducción de 1 h podría disminuir entre un 6 y un 12% el número de muertes producidas en la primera semana tras el alta.

Aunque se produce un continuo deslizamiento entre los conceptos de tiempo de espera y estancia total en el SHU, el estudio parece confirmar los riesgos de la saturación de los SHU (medida a través del tiempo total de estancia), y la necesidad de una correcta planificación de su dotación de recursos, para que ésta resulte adecuada a las necesidades asistenciales de cada momento, debiendo tener, por tanto, un componente dinámico, y de una correcta gestión de los procesos asistenciales. Se han propuesto diferentes medidas5, y algunas de ellas parecen aportar una mejora en los tiempos de espera6,7, que por otro lado continúan siendo un problema8 a nivel internacional. E independientemente de lo que esto supone a nivel social, de lo que no cabe duda es que se trata de un problema que afecta a todos y cada uno de los profesionales que desarrollan su labor en este tipo de dispositivos asistenciales.

*Miguel Ángel García Pérez es médico de familia, doctor en Medicina
y director médico de la Revista Madrileña de Medicina

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Se multiplican las denuncias por la saturación de la sanidad pública [noticia]. Informativos Telecinco, 10/01/2014. Disponible en http://www.telecinco.es/informativos/sociedad/multiplican-denuncias-saturacion-sanidad-publica_0_1730400026.html [último acceso, 14/01/2014]

  2. Government of Western Australia. WA Public Hospital Activity [página web]. Disponible en http://www.health.wa.gov.au/EmergencyActivity/edsv/index.cfm [último acceso, 14/01/2014]

  3. Hoot NR, Aronsky D. Systematic Review of Emergency Department Crowding: Causes, Effects, and Solutions. Annals of Emergency Medicine 2008;52(2):126-136. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2008.03.014. Abstract disponible en http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644%2808%2900606-9/abstract [último acceso, 21/01/2014]

  4. Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ 2011;342:d2983. Disponible en http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2983 [último acceso, 14/01/2014]

  5. McCarthy ML. Overcrowding in emergency departments and adverse outcomes. BMJ 2011;342. doi:10.1136/bmj.d2830. Disponible en http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2830 [último acceso, 14/01/2014]

  6. Cheng I et al. Implementing wait-time reductions under Ontario government benchmarks (Pay-for-Results): a Cluster Randomized Trial of the Effect of a Physician-Nurse Supplementary Triage Assistance team (MDRNSTAT) on emergency department patient wait times. BMC Emergency Medicine 2013, 13:17. doi:10.1186/1471-227X-13-17. Disponible en http://www.biomedcentral.com/1471-227X/13/17 [último acceso, 14/01/2014]

  7. Huang EP et al. The impact of adding clinical assistants on patient waiting time in a crowded emergency department. Emerg Med J 2013;30:1017-1019 doi:10.1136/emermed-2012-201611. Abstract disponible en http://emj.bmj.com/content/30/12/1017 [último acceso, 14/01/2014]

  8. Nicholl J. Return of the “corridors of shame”? BMJ 2013;347:f4343. doi: 10.1136/bmj.f4343 . Disponible en http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4343 [último acceso, 14/01/2014]

 

 

 

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