Suecia 3

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Nº 2. Mayo 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

SUECIA (3): ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y OTRAS.

Atención Especializada

La atención especializada consume en Suecia el 53% del presupuesto sanitario de los condados, y tan sólo un 6% de la misma es prestada por proveedores privados. Su tendencia ha sido decreciente, con una clara tendencia a la derivación de la atención hacia atención primaria y hacia otros recursos.

Suecia partía de una elevada dotación hospitalaria, que sufrió un proceso de concentración y reducción a raíz de las sucesivas crisis económicas, sobre todo la de los años 90. El proceso sufrió numerosas críticas, y tampoco ha producido mejoras en la calidad de la atención, pero llevó a grandes fusiones como la de los dos hospitales que actualmente forman el actual Hospital Universitario de Karolinska, en Estocolmo (que, por cierto, no consiguió el objetivo esperado de ahorro). En el proceso de concentración se han formado centros especializados específicos, como es el caso de los centros regionales oncológicos. También tuvo como consecuencia la creación de las regiones mediante la confluencia de condados, para poder garantizar la existencia de centros de referencia altamente especializados; así, las seis regiones que surgieron de ese proceso, más el municipio “regionalizado” de Estocolmo, dan cabida a los 8 hospitales de alta especialización. El proceso de regionalización (es decir, de concentración de servicios) se ha pretendido extender, a partir de esta necesidad, a otros campos de la actividad política, con gran debate público por lo que representa de pérdida de poder y representatividad local.

El sistema de pago a los hospitales tiene varias modalidades: puede ser por presupuestos globales fijados anualmente, aunque se está pasando cada vez más a pagos por acto con topes anuales (que producen la interrupción de algunas actividades una vez alcanzado dicho tope) o a pagos en función de grupos relacionados con diagnóstico; este último caso es el aplicado, por ejemplo, por el condado de Estocolmo, que paga un precio cerrado por proceso (cirugía de cadera o rodilla, por ejemplo, algo más de 6.000€), incluyendo el proceso de valoración, tratamiento y manejo de complicaciones que puedan sobrevenir.

Los hospitales se dividen en dos tipos principales: hospitales regionales de alta especialización (8), y hospitales de condado y locales (en torno a 70). En general, los condados se dividen en áreas sanitarias, cada una de ellas con un hospital que presta atención sanitaria básica, incluyendo atención de urgencias, y un hospital de referencia para todo el condado que presta un espectro más amplio de atención; junto a ellos, puede haber dispositivos locales enfocados a procesos más concretos y específicos (centros de rehabilitación, por ejemplo) que, en muchos casos, proceden de antiguos hospitales locales cuyos servicios han sido derivados a otros centros, en un intento de reducir costes. Dentro de la negociación presupuestaria anual de cada hospital, y en el marco de la promoción de la elección por parte de los ciudadanos, el condado puede especificar partidas concretas para la atención de pacientes que provengan de áreas sanitarias del condado distintas a la de referencia de cada hospital.

Los hospitales regionales, propiedad del condado en que ese encuentran instalados, prestan atención de alta especialización a los pacientes de todos los condados integrados en la correspondiente región sanitaria, que deben establecer un acuerdo para la financiación de dicho hospital; suelen estar vinculados con universidades para la docencia de los futuros profesionales.

Aunque la organización puede variar de un Condado a otro, cada hospital cuenta con un comité de dirección nombrado por el Consejo de Gobierno del Condado, a excepción de los casos en que la atención se haya concertado con entidades privadas (aunque la propiedad de los edificios continúe siendo pública).

La atención sanitaria se organiza en Departamentos, en mayor o menor número según el tamaño del hospital, que incluyen, a su vez, diferentes unidades o áreas asistenciales, correspondientes con las diferentes especialidades; la geriatría está presente en muchos de los hospitales, así como en centros específicos.

El hospital asigna a cada Departamento el presupuesto correspondiente anualmente, que incluye todos los gastos (salarios, pruebas complementarias, fármacos para enfermos ingresados…) y que éste puede repartir entre sus diferentes unidades, aunque pueda gestionar de forma centralizada los salarios de los médicos (a partir de los 6.000€ mensuales brutos, con unos impuestos muy complejos que pueden alcanzar el 45%).

Cada Departamento se hace responsable de la correspondiente atención a pacientes ingresados y a pacientes ambulatorios, mediante los mismos profesionales, contratados en régimen asalariado, en zonas muy pobladas, como el condado de Estocolmo, pueden existir clínicas para atención especializada ambulatoria independientes de los hospitales.

En el caso de los pacientes ingresados, es habitual que, dentro de la sala del Departamento, puedan ser atendidos por especialistas no directamente relacionados con su patología, aunque con posibilidad de consulta con éstos. En el caso de las visitas ambulatorias, el especialista puede acceder, ya en la primera visita, a las pruebas realizadas en Atención Primaria, e incluso a nuevas pruebas concertadas con anterioridad por el propio especialista, una vez que recibe el parte de interconsulta. Los pacientes también pueden acceder directamente, pero en este caso tienen que pagar un copago más elevado.

El proceso de privatización ha alcanzado también a los hospitales, aunque no sin resistencias, que eliminaron esa posibilidad entre los años 2000 y 2008, tiempo en que estuvo vigente la denominada Ley Stop a la Privatización. Ello hace que seis hospitales sean de propiedad privada, aunque financiados públicamente, como es el caso del hospital St. Göran,en Estocolmo, gestionado por Capio, aunque el edificio mantiene titularidad pública; en otros casos, los nuevos edificios se construyen bajo el modelo de partenariado público-privado (PPP): Además de ello, 9 hospitales privados operan al margen de la financiación pública, realizando sus cobros en base a un sistema de pago por acto, y especializándose en algunas áreas concretas, como la cirugía electiva.

Atención de urgencias

La unidad de Urgencia hospitalaria suele constituir un Departamento independiente dentro de los hospitales que disponen de ella, que puede, a su vez, estar subdividido en varias unidades. La concentración de la atención hospitalaria de urgencia y la elevada dispersión geográfica de la población han hecho que Suecia se haya dotado de un amplio dispositivo de atención y transporte prehospitalario de urgencias, que incluye helicópteros e incluso la posibilidad de equipar varios aviones para transporte colectivo, con la presencia de personal paramédico bien formado y de enfermeras especializadas, que comienza, in situ, el proceso de diagnóstico y tratamiento. Desde SOS Alarm 112, con 21 centros a lo largo del país, se gestionan los recursos necesarios en una emergencia.

Con la especialidad de Medicina de Emergencias aprobada en 2006, los departamentos de urgencia hospitalaria están mayoritariamente cubiertos por especialistas de otros ámbitos y por médicos en formación. Sin embargo, el acceso a la especialidad está mediado por la realización de otra previa, por lo que la obtención del doble título se demora 8 años.

Salud mental

Con una tasa de suicidios elevada, que llega a ser la primera causa de muerte en la población joven, Suecia otorga gran importancia a la salud mental y consume el 9% del gasto sanitario (la mitad en paciente ingresados) para la atención de la patología mental y las dependencias, y un 7% de dicha asistencia es prestada por proveedores privados. Tras la reforma des-institucionalizadora de los años 80, se trasladó el grueso de la atención a los servicios ambulatorios y comunitarios, pero el escaso desarrollo de estos últimos, en manos de los municipios, ha dejado parcialmente desatendidas las necesidades sociosanitarias de los pacientes.

La patología psiquiátrica menor es manejada en Atención Primaria por médicos generales y psicólogos. La patología más compleja se deriva a las unidades ambulatorias y hospitalarias de psiquiatría, en las que la primera valoración puede ser realizada por un psiquiatra (25% de los casos), un psicólogo o una enfermera especializada, y se orienta el tratamiento.

Existen tres especialidades médicas dentro del ámbito de la psiquiatría en Suecia: psiquiatría general, psiquiatría infantil y del adolescente, y psiquiatría forense, con un reparto aproximado de 100:24:4 respectivamente de los cerca de 2.000 especialistas existentes en 2011. A pesar del incremento en un 30% del número de psiquiatras desde los años 90, la dotación actual se considera insuficiente, no cubierta por los especialistas existentes. Además, un elevado porcentaje de los mismos (71%) supera los 50 años de edad. Su distribución es irregular, con una mayor concentración en las áreas urbanas.

Atención sociosanitaria

Se encuentra bajo la responsabilidad financiera de los municipios, por lo que se generan problemas de coordinación con el resto de niveles asistenciales, pertenecientes a los condados. Como ejemplo, decir que la atención médica de las residencias depende de estos últimos, ya que las propias residencias se encuentran bajo gestión municipal y están bajo la dirección de enfermeras especializadas o enfermeras de distrito. Muchos de los servicios son prestados por entidades privadas.

La ley otorga a los ancianos el derecho a recibir servicios públicos para cubrir sus necesidades. Suecia tiene una alta tasa de ancianos institucionalizados (6,2% de los mayores de 65 años), y el gasto en residencias supone el 60% del gasto total en atención a personas mayores, mientras que el otro 40% se dedica a apoyos en el hogar. En ambos ámbitos, la satisfacción de los ciudadanos es elevada. Sin embargo, la gran carga asistencial genera escasez de personal cualificado para este tipo de asistencia, y algunos municipios retribuyen a los cuidadores informales (principalmente familiares) que atienden a las personas mayores en sus hogares.

Cuidados paliativos

Bajo responsabilidad de condados y municipios, se basa en unidades sitas en hospitales, aunque con atención domiciliaria especialmente desarrollada en las áreas más rurales, en colaboración con los profesionales de AP. Así, es posible contactar, fuera del horario de las unidades específicas, con las enfermeras de distrito o con los servicios de urgencia hospitalaria locales.

 

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