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Nº 5. Septiembre 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

REINO UNIDO (3): ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y OTRAS *

Atención especializada

La atención especializada de cobertura pública se presta por profesionales asalariados en hospitales de propiedad estatal (trusts y foundation trusts), bien sean hospitales generales, bien dedicados a patologías específicas, aunque también se presta, en ocasiones, en hospitales privados con cobertura pública (como los Centros de Tratamiento Independientes, ISTC) en caso de cirugía electiva y ambulatoria, etc. Los Primary Care Trusts eran responsables, hasta su desaparición hace unos meses, de la compra de servicios a los proveedores hospitalarios, en régimen de libre contratación en todo el ámbito del NHS o, cada vez más, proveedores privados para promover la competitividad; el pago se basa progresivamente en tarifas fijas a nivel nacional por servicio prestado, corregidas por un indicador regional de costes. La responsabilidad ha pasado en los últimos meses a los recién creados CCGs.

El sistema hospitalario británico que heredó el NHS en su creación estaba formado por instituciones dependientes de los municipios. Desde los años 60, el gobierno ha procurado desarrollar una política coherente de desarrollo de hospitales, incluyendo cierres y reordenaciones a partir de los años 70, con una tendencia de reducción de camas que aún persiste. La antigüedad de muchos de sus edificios hace que la remodelación y mantenimiento de los mismos sea costosa, por lo que el Departamento de Salud mantiene un fondo con ese fin; también ha incrementado la participación privada en la construcción de nuevos hospitales de los años 90, con resultados variables en cuando a idoneidad funcional de dicos hospitales y sin que se haya confirmado una mayor rentabilidad económica de esta solución sobre la construcción con base a financiación pública, que sigue siendo mayoritaria. La compra de dotaciones se centralizó en los años 90 con la creación de una Agencia Estatal de Compras y Suministros (PASA), pero en este momento se realiza con un planteamiento mixto.

Los hospitales públicos adquirieron, con la introducción del mercado interno en los años 90, la condición de trusts, con autonomía de gestión y responsabilidad sobre la financiación otorgada por el Departamento de Salud. A partir de 2004 se comenzó un cambio hacia un nuevo régimen, denominado foundation trust, en el que la financiación depende del propio hospital, mediante la negociación de préstamos (privados o públicos en régimen privado, hasta un determinado techo fijado por la entidad supervisora, Monitor) y la generación de beneficios, devolviendo al Gobierno una pequeña parte de sus ingresos en concepto de intereses por la gestión de las instalaciones y capitales recibidos. En la actualidad, se espera que en unos años todos los hospitales públicos adquieran la figura de foundation trust. Algunos de los hospitales, especialmente los de nivel terciario, se sitúan en grandes áreas urbanas y asocian tareas docentes a las asistenciales.

Los hospitales se organizan en departamentos (directorates), áreas de actuación que pueden tener carácter clínico o no clínico; los primeros (Cuidados críticos, Emergencias, Especialidades médicas, Cirugía, etc) están a cargo de un equipo formado por un consultant, una enfermera senior y un gestor; los segundos (finanzas, investigación y desarrollo clínico…), a cargo de un director ejecutivo. Cada departamento cuenta con su propio prespuesto y autonomía de gestión, debiendo rendir cuentas al Comité Ejecutivo del hospital.

En cuanto a los médicos, una vez terminada la especialidad e inscritos en el registro correspondiente, pueden acceder a un puesto como especialista de hospital (consultant) en un proceso altamente competitivo monitorizado por los Reales Colegios de especialidad. Suponen el 37% del total de médicos de hospital en el NHS. Son los responsables últimos del paciente, lideran los equipos sanitarios que cubren el proceso asistencial del paciente (en el que se encuentran especialistas en formación, médicos en dfierentes situaciones administrativas, y profesionales de otras profesiones), y participan en la docencia de estudiantes y especialistas en formación. Las reformas en curso pretenden otorgarles un papel en la compra de servicios sanitarios locales para sus pacientes.

Ejercen en los hospitales británicos con un contrato generalmente fijo, que no es incompatible con la realización de ejercicio privado fuera del horario convenido. Su jornada laboral diaria puede alcanzar las 10-12 horas, en un horario comprendido entre las 7 de la mañana y las 7 de la tarde, dividida en bloques de 4 horas, denominados actividades programadas (PA); el contrato habitual comprende la obligatoriedad de realizar 10 paquetes asistenciales a la semana, siendo 7,5 el promedio de las dedicadas a labores directamente asistenciales, y las 2,5 restantes a otro tipo de actividades de soporte. El número de este tipo de paquetes y su contenido se fijan periódica y detalladamente en el correspondiente plan de trabajo, obligatorio para todos los profesionales, que además puede incluir paquetes de actividades programadas adicionales (hasta 1 o 2 por término medio, para no violar la Directiva Europea de Jornada de Trabajo). Una encuesta reciente muestra que la media de jornada contratada es de 11 PAs, pero que la media de jornada realizada es de 12 Pas, y que los médicos preferirían una mayor dedicación horaria bajo el formato de guardias, con un nivel de satisfacción bastante elevado.

Realizan, además, guardias periódicas (que pueden combinar una parte presencial y otra localizada) en días laborables y en fin de semana y disfrutan entre 35 y 40 días de vacaciones anuales. Existe la posibilidad de dedicaciones temporales inferiores. Sus retribuciones están comprendidas en la horquilla entre las 75.000 y las 100.000 ₤ anuales, dependiendo de la dedicación horaria y de la posibilidad de que realicen tareas adicionales para cubrir déficits asistenciales (calculado como paquetes de actividades programadas, de 3 horas de duración en este caso); existe un complemento de antigüedad que valora el tiempo trabajado en los hospitales del NHS.

Existe un puesto con menor exigencia de formación especializada (cuya duración puede prolongarse muchos años), aunque con mayor dedicación horaria, que es el de médico especialista. Se trata de médicos con una formación especializada que puede estar incompleta, o que habiéndola finalizado no han podido acceder aún a un puesto de consultant. Suelen ser puestos de carácter temporal, con una clara definición de las tareas a realizar mediante un proceso de planificación del trabajo, y en ocasiones como suplentes por las ausencias de otros profesionales. El salario puede variar desde las 37.000 a las 70.000 ₤ anuales.

La negociación de retribuciones tiene lugar a nivel nacional, bajo la responsabilidad de NHS Employers, en representación de los proveedores. En 2004 se alcanzó un acuerdo colectivo, denominado “Agenda para el Cambio”, que definía la nueva plataforma laboral y retributiva para el personal asalariado, en un intento de estimular la productividad. Este sistema incluía la posibilidad de que los consultant trabajaran una parte de su tiempo en régimen privado, cobrando tarifa a los pacientes; hasta el 10% a los que tenían contrato a tiempo completo, y sin límite para los que lo tienen a tiempo parcial. En 2006, un 55% de los consultant trabajaban en este régimen mixto. En el mismo acuerdo se fijaba la jornada semanal de 40h, ampliable de forma voluntaria, con la posibilidad de incrementar las vacaciones anuales a partir de los siete años de servicio, y definiendo el esquema retributivo en base a estos cinco componentes: salario base, actividades programadas adicionales, suplementos de guardias, premios a la excelencia clínica (basados en una evaluación por pares) y un apartado misceláneo. El nivel retributivo es decidido por el gobierno, previa consulta al Comité de Revisión de Remuneraciones de Médicos y Dentistas, en un proceso con una trasparencia envidiable (ver informe de recomendaciones para el año 2013).

Atención urgente

Desde la desaparición de la obligación de los MG de ofrecer atención continuada de urgencia, diferentes dispositivos se han hecho cargo de esa atención a nivel extrahospitalario: servicios de urgencias con MG disponibles, a cargo del comprador de servicios local (actualmente, los CCGs), NHS Direct, clínicas walk-in de acceso inmediato, etc. Estas últimas han sido las que han absorbido, de entre los dispositivos de atención urgente, la mayor parte del incremento de demanda producido. Además, existen numerosos departamentos hospitalarios dedicados a la atención de urgencias y emergencias, que cuentan, en muchos casos, con unidades específicas de cuidados críticos y están liderados por especialistas consultants. La especialidad de Medicina de Urgencias está reconocida en el Reino Unido.

Los servicios de ambulancia, a cargo de 11 NHS trusts, son también considerados parte del sistema de atención urgente, mediante la atención in situ de accidentados y el transporte de enfermos graves hasta el hospital correspondiente. Tras la llamada comunicando la situación (al número 999 -111 en caso de situaciones de urgencia no vital-), un médico valorará el grado de urgencia y ordenará la movilización del dispositivo más adecuado; junto a las ambulancias (con técnicos en emergencia y/o personal paramédico) existen también unidades de intervención rápida, en moto o en coches de respuesta rápida, y dispositivos mixtos (en colaboración entre el NHS y entidades sin ánimo de lucro) de trasporte aéreo urgente.

El acceso a los servicios de urgencias del NHS es libre y gratuito. Tradicionalmente, un punto crítico de los servicios de emergencia británicos era el excesivo tiempo de respuesta, por lo que en 2000 se lanzo un Plan con el objeto de reducir el tiempo de respuesta de ambulancias hasta un máximo de 8 minutos para el 75% de los casos, y la eliminación de esperas superiores a 4 h desde la admisión de un paciente a la sala de emergencia de un hospital y su alta o su ingreso hospitalario, manteniendo una media de 75 minutos.

Salud mental

La atención a la salud mental ha experimentado cambios desde los últimos años 90, al responsabilizarse de este tipo de atención una agencia propia diferente del NHS, utilizando recursos de este último para la prestación de servicios. Aunque existen hospitales del NHS dedicados a este tipo de atención, la tendencia, como en otros países, ha sido hacia la prestación de servicios en la comunidad, y no en instituciones cerradas; esta atención se basa en la existencia de equipos ambulatorios de salud mental (que incluyen servicios de salud mental ambulatorios, equpos de apoyo para situaciones críticas, equipos de soporte social, etc) y en la atención por parte del MG (que puede contar con asesoramiento y soporte por profesionales especializados). Existen dispositivos específicos de salud mental infantil y del adolescente, que han tenido un gran desarrollo en los últimos años; la psiquiatría infantil es reconocida como especialidad dentro del área de la psiquiatría, junto a otras cinco (psiquiatría forense, psiquiatría general de adultos, psiquiatría geriátrica, psicoterapia médica y psiquiatría de los trastornos del aprendizaje).

La diversidad de recursos se multiplica también con la de su origen: si bien algunos dependen del NHS, otros están financiados por la autoridad municipal a través de sus presupuestos de servicios sociales, y otros son ofrecidos por entidades de voluntariado. Se está experimentando con presupuestos personales como alternativa a la prestación directa de servicios, de forma que sea el propio interesado el que decida dónde recibir los mismos.

En total, 5.700 psiquiatras se dedican a este tipo de atención, frente a 2850 psicólogos, 6.000 trabajadores sociales, 36.000 enfermeras y 13.750 personas con responsabilidad y/o tareas administrativas.

Salud Pública

Bajo el liderazgo del Chief Medical Officer, y con el propósito de promover un mayor nivel de salud y bienestar para todos que capacite para una vida independiente, la Salud Pública tiene tres líneas fundamentales de trabajo: los programas de protección (vacunaciones, vigilancia epidemiológica, etc) y promoción de la salud (reducción del consumo de tabaco, por ejemplo), y la reducción de desigualdades en salud. Dispone tanto de médicos como de otros profesionales con especialización en Salud Pública, aunque la aplicación de los programas en su mayoría corre a cargo de recursos del NHS, bajo la coordinación de la correspondiente representación sanitaria regional y local, y de otras entidades, tanto públicas como privadas. Existe una agencia específica para la protección de la salud, la Health Protection Agency, que se ocupa de la vigilancia epidemiológica y medioambiental, así como del asesoramiento y la provisión de servicios específicos a nivel local.

Atención sociosanitaria

La atención de larga duración, bajo responsabilidad municipal, se financia por un mecanismo mixto, de presupuestos municipales y copagos por los beneficiarios de los servicios, cuya distribución porcentual dependerá, en cada caso, de la valoración que se haga de la capacidad económica del pacient. Las instituciones proveedoras son, en su mayor parte, de gestión privada o por entidades sin ánimo de lucro, y sólo una pequeña parte pertenecen a las autoridades municipales. Pero la mayor parte de la atención se presta en el domicilio del paciente.

Una alternativa que se ha potenciado en los últimos años es la de facilitar al usuario un presupuesto personal adaptado a su necesidad, y que sea él mismo o su familia quien se ocupe de contratar los servicios necesarios. Otra línea de trabajo que se ha desarrollado en los últimos años es la de la coordinación de los servicios sociales y sanitarios, a través de la compra local de servicios.

 

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