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Nº 5. Septiembre 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

REINO UNIDO (2): ATENCIÓN PRIMARIA *

Los médicos generales prestan la mayoría de la Atención Primaria británica, que funciona como primer punto de contacto asistencial y de la que son considerados su pieza clave, aunque también existen otros profesionales, como dentistas, fisioterapeutas, farmacéuticos comunitarios, enfermeras… Además, otros dispositivos pueden colaborar en la prestación de servicios de AP: clínicas de atención inmediata 8que suelen funcionar todos los días del año, aunque generalmente no cubren las 24 h del día), NHS direct, o dispositivos gestionados directamente por las entidades sanitarias locales (hasta ahora, PCTs), como ya ha quedado apuntado.

Medicina General

A diferencia de enfermeras, matronas y auxiliares a domicilio, que suelen trabajar de forma asalariada a cargo de hospitales y estructuras sanitarias de distrito, un 73% de los más de 40.000 MG británicos en actividad (lo que supone una ratio poblacional inferior a la de otros países de Europa) son socios propietarios, de forma aislada o, sobre todo, en grupo de profesionales, de la consulta en la que ejercen; las organizaciones profesionales han desarrollado materiales de apoyo para orientar a los médicos en la gestión de sus consultas (Asociación Médica Británica BMA, Real Colegio de Médicos Generales RCGP).  Un pequeño porcentaje de médicos generales ha trabajado contratado directamente por los Primary Care Trusts allí donde era necesario que estos se hicieran directamente responsables de la atención, y una fracción cada vez mayor ejerce como asalariado o como “suplente” (locum, abreviatura de locum tenens, “el que ocupa una plaza”) para realizar tareas temporales sustituyendo las ausencias de los médicos generales.

En 2009 había en Inglaterra más de 8.000 consultas de Medicina General, lo que supone una media inferior a 5 MG (socios propietarios más asalariados), con casi 22.000 enfermeras de consulta que se ocupan de tareas como vacunaciones, manejo de pacientes crónicos, valoración de personas ancianas y promoción de la salud. Se prestan servicios integrales, que incluyen la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades. Otros profesionales completan ese rango de actuación: las enfermeras comunitarias de distrito, radicadas en las consultas de MG o en dispositivos propiedad de la autoridad sanitaria local, que se encargan de las visitas a domicilio; matronas y visitadoras sanitarias, que cubren la atención maternoinfantil tanto en consultas (de hospital o de la autoridad sanitaria local) como en domicilio; etc.

Los MG actúan como “porteros” o reguladores del flujo dentro del sistema, aunque el acceso a los servicios de Urgencia hospitalaria no precisa de remisión por su parte. En su momento tuvieron responsabilidad en la gestión económica del presupuesto dedicado a la atención especializada de sus pacientes, responsabilidad que estuvo en manos de la autoridad sanitaria local (Primary Care Trust) durante la pasada década, y que vuelve ahora a manos de los médicos generales a través de los Grupos de Compra de Servicios Clínicos (Clinical Commissioning Groups, CCG), recientemente creados.

El tamaño medio de la lista de un MG es de 1.432 (desde 1.000 en áreas rurales a 1.800 en el Gran Londres), habiendo descendido casi un 30% desde 1990. Además de la tarea asistencial y de la derivación a otros profesionales, son responsables de la prescripción y de la certificación de enfermedad para el cobro de la prestación por incapacidad temporal; y en las zonas rurales contribuyen a cubrir la atención de hospitales locales. La atención a domicilio supone un 3% de las visitas del MG, mientras que otro 11% se mantiene de forma telefónica, siendo el resto presencial en consulta.

Aunque tradicionalmente los MG podían no aceptar la inclusión en su lista de algún paciente, esta capacidad ha sido limitado a casos en que haya una razón aceptable para ello ( ruptura de la relación, cambio de domicilio fuera del área geográfica de influencia, etc) que, en ningún caso, se base en discriminación de ningún tipo (raza, clase social, género…). Tampoco es posible, aunque se realice de forma irregular, cerrar las listas por alcanzar un determinado tamaño de las mismas. Los pacientes tienen, por tanto, casi plena libertad de elección de consulta en su zona geográfica de referencia (fijada en el contrato entre la consulta y el NHS) y, dentro de ella, de médico asignado, aún cuando en ocasiones tendrán que ser visitados por otros médicos de la misma consulta, según disponibilidad. Pueden cambiar de consulta sin tener que dar ninguna justificación, siempre que la consulta se encuentre en el ámbito geográfico de referencia; actualmente se está evaluando un programa piloto para posibilitar la elección de consultas fuera de ese ámbito, en grandes ciudades, pero permaneciendo la visita a domicilio a cargo de dispositivos asistenciales del área de residencia. Los pacientes pueden encontrar amplia información para la elección de consulta de MG en la web de NHS choices.

La responsabilidad de asegurar la atención primaria a la población, que hasta hace unos meses recaía en los Primary Care Trusts, descansa ahora en el propio NHS England; los médicos generales que deseen prestar sus servicios deben contratarlos con esa entidad, aunque, además, puedan prestar atención en régimen totalmente privado a pacientes que no se encuentren asignados a su lista financiada públicamente. En determinados momentos, los MG han tenido un papel importante como gestores económicos del sistema, dirigiendo sus demandas de atención especializada (y, con ellas, la parte correspondiente del flujo económico asignado para el cuidado de sus pacientes) hacia sus centros de preferencia, con el consiguiente aporte económico, u ofertando servicios adicionales con sus propios recursos o subcontratados a otros profesionales; en la actualidad, participan en la canalización del presupuesto de Atención Especializada a través de los servicios comisionados por los recién constituidos CCG.

Las consultas de Medicina General contratan sus servicios con la entidad gestora del NHS mediante el llamado contrato de Servicios Médicos Generales (GMS contract), de ámbito nacional, echado a andar en 1990 y reformado en 2004. Por los servicios en él contratados reciben la correspondiente remuneración, dividida en diferentes partidas:

  1. Pago por servicios esenciales, que, a su vez, se subdivide en:

    • el llamado importe global, destinado a cubrir los gastos generales de gestión y funcionamiento de una consulta y de atención a la población correspondiente. Dado que la participación en la atención fuera del horario habitual es voluntaria, se aplicará un descuento del 6% a las consultas que decidan no prestarla (lo que supone una reducción de ingresos de unas 6.000₤ anuales por médico). El importe global se calcula mediante la aplicación de una fórmula, la fórmula de Carr-Hill, basada en la población atendida, y que incluye los siguientes factores correctores:

      • edad y género de los pacientes,

      • tasas estandarizadas de mortalidad y de enfermedades de larga duración -para aproximar las necesidades de salud específicas-,

      • número de pacientes registrados en el último año -generan el 40% de la carga asistencial durante su primer año-,

      • un índice de ruralidad

      • un índice de tendencias del mercado, que incluye costes relacionados con bienes de mercado cuyos precios pueden variar de un lugar a otro (salarios, costes inmobiliarios, etc

      • una estimación de los factores sociales

        Desde diferentes sectores profesionales se reclama que la fórmula sea revisada para potenciar el peso de los indicadores de nivel socioeconómico

    • la garantía de ingresos mínimos por consulta, una partida transitoria que busca compensar las posibles pérdidas que la reforma del GMS supuso a algunas consultas.

    • el complemento de antigüedad, para recompensar la experiencia de los MG, a partir de una cantidad por año trabajado y un coeficiente ntre 0 y 1 que se aplica en función del rango en que se encuentre resto de ingresos obtenidos (a mayores ingresos globales, mayor montante del complemento) en relación a la media nacional de ingresos de los MG. Se fija una cantidad aproximada, que se corrige unos años después, cuando se conoce esa media nacional. Con todo, supone un promedio de unas 5,500₤ anuales.

    • un pago por dispensación farmacéutica en las consultas rurales en que los MG asumen funciones de dispensación ante la ausencia de farmacéuticos.

  1. Pago por servicios ampliados: se trata de servicios que las consultas pueden voluntariamente asumir, como pueden ser la prestación de atención fuera del horario habitual (8 a 18:30 h), promoción de la participación de la población en la organización de los servicios, la atención a pacientes con adicción al alcohol, la identificación de pacientes de especial riesgo…

  2. Pago en relación al Sistema de Calidad y Resultados (Quality and outcomes framework, QOF), cuya adhesión es también voluntaria (aunque mayoritaria). Reconoce logros en la mejora de la calidad prestada bajo coordinación de la Atención Primaria. Cada consulta obtiene una puntuación global a partir de los indicadores fijados dentro de cuatro áreas de actuación, fijados en los últimos años por el NICE:

    • clínica (en 20 problemas de salud); supone casi un 70% del peso total del programa;

    • de salud pública (cribaje de cáncer de cérvix, salud infantil…)

    • de productividad / capacidad de resolución (incluyendo reducción de estancias hospitalarias)

    • y experiencia / satisfacción del paciente.

      El sistema utilizado para el cálculo de puntos y la asignación de la retribución correspondiente, (CQRS, Servicio de Cálculo de los Informes de Calidad, sucesor del antiguo QMAS) puede ser consultado fácilmente por los médicos implicados. Para el año 2013, se plantea un máximo de 900 puntos, por cada uno de las cuales la consulta recibiría 156,92

  1. Existe, además, una partida adicional para promover la cobertura vacunal frente a diferentes enfermedades, consistente generalmente en un pago por vacuna aplicada (por ejemplo, 7,67₤ por dosis en el caso de la vacuna frente a la tosferina o el rotavirus, dentro de la correspondiente población diana del programa).

  2. Y existen también partidas puntuales por gastos en tecnologías de la información, antigüedad, gestión de personal, etc.

El marco retributivo del contrato GMS es definido a nivel nacional previa negociación entre la representación del NHS y el Comité de Medicina General de la Asociación Médica Británica. Existe una guía detallada de las partidas que componen la remuneración del MG, producida por la Asociación Médica Británica en 2009.

El 40% de las consultas establece una contratación alternativa con la autoridad local, el contrato de Servicios Médicos Personales (PMS contract), muy similar en sus características al GMS, aunque más flexible y adaptado a las necesidades locales, negociado a nivel local y sin la garantía financiera gubernamental que tiene el primero. Los ingresos netos medios anuales de un médico de este sistema de contratación rondan las 120.000₤, mientras que en el GMS el promedio de ingreso es un poco inferior, en torno a las 110.000₤;

En la actualidad, y en el seno de las reformas que se están llevando a cabo en el NHS, se han introducido cambios en diferentes partidas retributivas que están siendo contestadas por la Asociación Médica Británica, por la repercusión negativa que va a suponer en las finanzas de las consultas de médicos generales. Como ejemplos, pueden citarse el incremento de los umbrales de calidad del programa QOF, la obligación, recién introducida, de que las consultas se hagan cargo de la contribución al sisema de pensiones de sus suplentes, o el plan para suprimir graducalmente la garantía mínima de servicio hasta desaparecer en el año 2020.

Del montante recibido por cada consulta, los médicos deberán afrontar los gastos de funcionamiento de la misma, así como los sueldos de los trabajadores, y la ganancia de cada uno de los MG socios. En cuanto a la construcción,. alquiler y reforma de consultas, existe un programa financiero apoyado por el Departamento de Salud y las autoridades locales para el acceso de los profesionales a los créditos necesarios. Además, existen iniciativas locales de colaboración público-privada para la construcción de equipamientos que, después, son cedidos mediante sistemas de leasing a los profesionales.

Odontología

De los más de 35.000 dentistas registrados, unos 22,000 prestan asistencia dental primaria, en su mayoría de forma independiente y contratando voluntariamente sus servicios con el NHS a través del contrato de Servicios Odontológicos Generales (GDS). Sólo el 45% de la población está inscrita con algún dentista, lo que supone una lista promedio de 1.130 habitantes por profesional.

El GDS se inició como una forma de pago mixta con dos componentes, capitativo y por acto; al no incentivar este sitema la calidad, sino más bien el sobretratamiento, condicionado además por el bajo importe por actividad que recibían los dentistas por dichas actividades (lo que hizo que se redujera su disponbilidad a contratar con el NHS), se inició un proceso de reformas que, pasando por un contrato de Servicios Dentales Personales (que, a imagen del exitente para MG, se negocia a nivel local, y que aún pervive), culminaron en la constitución de un nuevo contrato GDS, negociado a nivel local, que reconoce un pago por cada unidad de actividad dental (UDA) , de en torno a 20₤ (el importe definitivo se negocia con la autoridad local, y es mayor si hay dificultad de acceso a los dentistas por una ratio baja, dispersión geográfica, etc). Se establecen tres tipos principales de actuación (que incluyen, cada una de ellas, el proceso completo de atención, aunque suponga varias visitas), junto a las que existe luego una larga escala para procedimientos específicos:

  • valoración diagnóstica y actividades preventivas, por las que se reconoce 1 UDA: el paciente pagará por ella 18₤;

  • actuaciones que incluyan obturación, endodoncia o extracción: 3 UDAs; el paciente paga 49₤;

  • actuaciones que incluyan la colocación de coronas, dentaduras…: 12 UDAs, mientras que el paciente paga 214₤

Todo ello supone unos ingresos netos para un dentista independiente de unas 114,000₤ anuales, a las que sumará los ingresos provenientes de su práctica privada. La parte que el paciente paga (salvo que esté exento de ello) será deducida de la aportación correspondiente por parte del NHS, ytiene un límite

Unos 4.300 dentistas trabajan como asalariados en servicios odontológicos comunitarios del NHS, con unos ingresos anuales de entre 39.000 y 82.000, y en hospitales (con el régimen retributivo que veremos en el apartado de Atención hospitalaria).

Atención farmacéutica

En torno a un 28% de los más de 30,000 farmacéuticos británicos trabaja en instituciones dependientes del NHS (hospitales y dispositivos de AP) como asalariados, mientras que un 70% lo hacen a nivel de la comunidad en las más de 10.000 farmacias que contratan sus servicios con el NHS, de las que más de la mitad pertenecen a cadenas con seis o más oficinas, cuyo propietario o principal responsable de la gestión debe ser un farmacéutico.

Los ingresos de estas oficinas provienen, por un lado, del beneficio de la venta de fármacos (en torno a un 10% de su precio de venta), y, por otro, de los copagos y de ingresos directos desde la Administración Sanitaria (a razón de un ingreso fijo por envase vendido -0.90₤ en 2010-, más partidas adicionales en función de características propias de la oficina) o local para financiar el funcionamiento de la oficina, siempre que ésta reúna unos requisitos mínimos. Se pueden conseguir ingresos extra realizando tareas de atención farmacéutica avanzada, como consejo terapéutico en colaboración con los MG, apoyo en la deshabituación tabáquica, participación en la administración de metadona, o incluso en la valoración de cuadros clínicos banales, como infecciones respiratorias leves.

 

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