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Nº 5. Septiembre 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

REINO UNIDO (1): ASEGURAMIENTO Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS *

El Sistema Nacional de Salud británico se ha convertido en modelo de referencia para muchos países, por su modelo de aseguramiento y por la separación entre compra y provisión. Por un lado, es el prototipo de modelo sanitario universal financiado a través de impuestos. La provisión de servicios se realiza de manera mixta, en medicina general con predominio de la provisión privada, y en medicina hospitalaria con presencia mayoritaria de hospitales de propiedad pública, aunque con un gran nivel de autonomía de gestión (“trusts” y “foundation trusts”). Está sometido a un continuo proceso de reformas desde los años 90, en que se creó esa separación de compra y provisión, y el actual pretende un profundo rediseño del sistema.

Aspectos generales

El Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte (en adelante Reino Unido, RU) es un estado comprendido por cuatro países integrantes, Escocia, Gales, Inglaterra e Irlanda del Norte, y una serie de territorios dependientes, entre los que se encuentra Gibraltar. De los cuatro países, Inglaterra es el más poblado (con casi 52.000 millones de habitantes supone el 83,8% del total de población del Reino Unido, que supera los 61 millones de habitantes) y con mayor densidad de población, en torno a los 400 habitantes/km2,. El 91% de la población es de raza blanca. Dado el predominio poblacional de Inglaterra, y dado que existen peculiaridades diferenciales en la organización sanitaria entre los cuatro países, centraremos el análisis de estas páginas en las características del sistema inglés.

A pesar de pertenecer a la Unión Europea, el RU no se encuentra intregrado en el sistema de moneda única, manteniendo la libra esterlina. El PIB per capita es superior a los 35.000€ por habitante, y su tasa de paro alcanzó el nivel del 7,8% en 2010: un 22% de la población vive bajo el umbral de la pobreza, nivel superior a la media de los países de su entorno.

El RU se constituye como una monarquía parlamentaria en la que el monarca -en la actualidad Isabel II- ejerce la jefatura del Estado, así como la de otros Estados de la Commonwealth (la Comunidad de Naciones vinculada al pasado colonial del RU); debe dar su conformidad a las leyes emanadas del Parlamento. Éste está formado por dos cámaras, la Cámara de los Comunes, con representantes elegidos quinquenalmente por mayoría simple en cada una de las 650 demarcaciones electorales en que se encuentra dividido el RU, y la Cámara de los Lores, formada fundamentalmente por miembros designados de forma vitalicia por el monarca con asesoramiento del Primer Ministro, algunos de ellos miembros destacados de la Iglesia Anglicana (confesión oficial del país), y con algunos puestos transmitidos de forma hereditaria.

El jefe del gobierno es el Primer Ministro, líder del partido que pueda mantener una mayoría en la Cámara de los Comunes; él elige a los ministros del Gobierno, cuyo nombramiento es aceptado por el monarca, con lo que queda conformado el “Gobierno de Su Majestad”. Tras trece años de gobierno del Partido Laborista, desde 2010 gobierna una coalición de los Partidos Conservador y Liberal Demócrata.

No existe una Constitución propiamente dicha, y el marco legislativo está conformado por múltiples leyes y tratados; como ninguno de ellos puede considerado inamovible, la reforma del marco jurídico básico es tan sencilla como la redacción de una nueva ley. Su sistema jurídico también es complejo y no está unificado, conviviendo tres: el derecho de Inglaterra, el derecho de Irlanda del Norte y la ley escocesa. Desde 2009 existe una Corte Suprema, que asumión las funciones superiores de apelación que, hasta ese momento, ostentaba la Cámara de los Lores.

En 1997 comenzó un proceso de “devolución de poder” a los países constituyentes, por el que se formaron parlamentos o asambleas legislativas en Escocia, Gales e Irlanda del Norte. Entre las competencias devueltas está la de organizar el poder local y la asistencia sanitaria, así como otras competencias legislativas y tributarias, y la de nombrar a lo ministros del ejecutivo correspondiente. En cada uno de los países existe, para posibilitar la coordinación de poderes, una Oficina Territorial, al frente del cual se encuentra un Secretario de Estado.

Cada país constituyente del RU tiene su propia subdivisión territorial, geográfica y administrativa, definida por su propio parlamento. En el caso de Inglaterra, que carece del mismo, el gobierno local es definido por el Parlamento del RU. Existen ocho oficinas regionales de gobierno y el Gran Londres, que cuenta con una asamblea de representantes propia. Por debajo de este nivel de gobierno se encuentran los condados, los consejos de distrito y las parroquias, con un total de unos 20.000 consejeros elegidos por sufragio directo cada cuatro años.

Dentro de la positiva evolución de los indicadores de salud, propios de cualquier país desarrollado, en el RU destacan la reducción, en la última década, de las muertes por patología respiratoria, cáncer y enfermedades circulatorias, así como de la mortalidad infantil y perinatal. Sin embargo, los indicadores de desigualdad han empeorado, y el incremento del consumo de alcohol y, sobre todo, de la obesidad, se encuentran entre los problemas más destacados de salud pública en la actualidad, junto con la preocupación por el consumo de tabaco, aunque éste está descendiendo, afectando a un 24% de los varones y un 20% de las mujeres. En cuanto a las inmunizaciones, el asunto de la errónea relación entre algunas de las vacunas infantiles y patologías como el autismo o la enfermedad de Crohn contribuyeron a crear cierta resistencia entre las familias, lo que ha contribuido a que el nivel de cobertura vacunal (92%) no alcance el umbral recomendado por la OMS, el 95% de los niños, produciéndose algunos brotes de enfermedades claramente prevenibles.

Financiación y aseguramiento de la asistencia sanitaria

El Reino Unido invierte en atención sanitaria el 9,4% de su PIB, lo que supone un gasto per capita superior al español en un 11%. El 82,8% procede de diferentes fuentes públicas:

  • impuestos (renta, IVA, rendimientos empresariales e impuestos especiales -alcohol, tabaco, combustibles-)

  • contribuciones laborales; entre un 11 y un 13% del salario es pagado tanto por el trabajador como por el empresario para los salarios medios, siendo de un 8% en el caso de los trabajadores autónomos. Aunque su fin fundamental es cubrir prestaciones sociales (pensión, incapacidad laboral, etc), por razones históricas una parte de dichos ingresos (en torno al 10%) se incluyen en el presupuesto sanitario

  • impuestos locales, que sólo cubren la atención sociosanitaria.

Existe copago en servicios de farmacia, atención oftálmica y odontológica y cuidados de larga duración, pero la contribución privada al gasto sanitario es, fundamentalmente, a través del pago de servicios sanitarios privados. En el caso de la asistencia oftalmológica, por ejemplo, sólo se garantiza con cobertura pública un examen de agudeza visual para niños, estudiantes, mayores de 60 años, personas con ingresos escasos, diabéticos y pacientes con glaucoma; los mismos grupos, a excepción de los dos últimos, disfrutan también de subvenciones para la adquisición de gafas y lentillas. La cobertura farmacéutica no es total, existiendo una lista negativa de fármacos y productos sanitarios que no pueden ser prescritos a cargo del NHS, y otra lista “gris” de aquéllos que sólo pueden ser prescritos en determinadas circunstancias; para los fármacos que sí pueden ser prescritos, existe un copago fijo (independiente del coste del producto), de £7,20 en 2010 (que supone, en promedio, más de un 70% del coste del producto adquirido), del que está exenta casi la mitad de la población (los mismos grupos citados para la cobertura oftalmológica, más otros enfermos crónicos y mujeres embarazadas o durante el primer año de edad de sus hijos); para quienes tienen un gasto elevado en fármacos, existe un sistema alternativo para limitar su gasto a unas £30 libras trimestrales o 100-110 anuales. Todo ello hace que el citado copago sea aplicable tan sólo al 10% de las prescripciones.

Los ciudadanos extranjeros, a excepción de los provenientes de países de la Unión Europea o de otros países con los que existan acuerdos específicos, sólo tienen derecho a prestaciones muy limitadas, principalmente a la atención de urgencia, debiendo pagar por el resto de servicios. El gobierno británico se cuida mucho de aplicar esta legislación.

Existe aseguramiento privado adicional (13% de la población) para quienes desean cubrir servicios no prestados por el Estado, o, con mayor frecuencia, para quienes quieren recibirlos evitando listas de espera o con mayores posibilidades de elección. Suelen excluir de su cobertura patología compleja (como el cáncer) o cuidados sociosanitarios, y centrarse sobre todo en patología aguda. Este tipo de aseguramiento está sometido a un escaso control estatal, y es frecuente que las pólizas sean colectivas, contratadas y financiadas total o parcialmente por empresarios para sus empleados. Sin embargo, su volumen total no alcanza el 3% del total del gasto sanitario, aunque hasta un 12,3% de ciudadanos tienen este tipo de cobertura privada adicional.

La responsabilidad de la prestación sanitaria pública recae sobre el Secretario de Estado de Salud, al frente del Departamento del mismo nombre, en el que varias figuras políticas mantienen responsabilidades específicas:

  • el Secretario Permanente del Departamento, que tiene la labor real de dirección del mismo y es responsable ante el Secretario de Estado

  • el Director Ejecutivo (Chief Executive) del Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS)

  • el Chief Medical Officer (que podría traducirse como “Director Jefe Médico”), responsable de velar por la salud pública y la calidad asistencial.

El Departamento recibe asesoramiento, además, de diversas organizaciones, como la Comisión de Calidad Asistencial (Care Quality Commission, CQC) para la evaluación y mejora de la calidad asistencial, Monitor (institución que regula y controla el funcionamiento de los hospitales), la Agencia de Protección de la Salud (HPA) y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (el conocido NICE), que realiza evaluaciones y guías clínicas en torno a la utilización de fármacos y productos sanitarios.

El Departamento de Salud recibe del Tesoro de Su Majestad (equivalente al Ministerio de Hacienda) su presupuesto anual, asignado por decisión del Parlamento. En el contexto actual de crisis, se ha producido un importante freno en el crecimiento presupuestario. Para ejercer su función a nivel regional, el Departamento de Salud disponía de 10 autoridades estratégicas regionales (SHA) que, en el curso de las reformas actuales, están llamadas a desaparecer. También esas reformas van a introducir una separación entre el Departamento y el NHS, que, pasando a denominarse NHS England (dado que para el resto de países intregrantes del RU existen instituciones del NHS propias), se constituye como entidad independiente.

El Parlamento ejerce control sobre el conjunto de la prestación sanitaria no sólo mediante la definición del presupuesto que se le asigna, sino también mediante el control de la actuación del Departamento de Salud y de su Secretario de Estado, y mediante el relevante trabajo de diferentes Comisiones, que suele quedar reflejado en informes públicos de fuerte impacto en la sociedad y en la acción de gobierno.

Provisión de servicios

La atención sanitaria es ofrecida a los ciudadanos residentes a través del Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), creado en 1948, a raíz del informe Beveridge, para ofrecer cobertura sanitaria universal y gratuita independientemente de la capacidad económica de cada individuo. En principio todos sus servicios fueron gratuitos, aunque pronto aparecieron copagos para la prestación farmacéutica, algunos de los cuales han desaparecido recientemente en alguno de los países constituyentes del RU tras el proceso de devolución de poder. Existe una entidad independiente para la prestación de servicios sanitarias a las fuerzas armadas.

La estructura del NHS está basada en la separación entre compra y provisión, de forma que existen unas organizaciones que gestionan la compra de servicios a la población correspondiente, y otras que son prestatarias de servicios sanitarios. En el primer grupo se encuentran los Primary Care Trusts (PCT), que, supervisados por las SHA, se encargaban de la contratación de servicios, tanto de atención primaria como de atención especializada) para su respectiva población de referencia. El 80% del presupuesto del NHS se canaliza por esta vía. En abril de este año han sido sustituidos por los Clinical Commissioning Groups (CCG) que, formados por todos los médicos generales de la zona geográfica correspondiente a los que NHS England compra servicios de Medicina General, se encargan de la planificación de los servicios sanitarios locales de su ámbito geográfico mediante la compra de servicios (hospitalización, urgencias, salud mental, servicios comunitarios…) tanto a instituciones del NHS como a otras entidades privadas sin mayor límite que el hecho de que éstas cumplan con los estándares de calidad del NHS, contando con la participación de los pacientes y de la propia población, y en coordinación con las autoridades y grupos locales. En el órgano de gestión del mismo deben participar, además de los médicos generales elegidos para ello, un especialista y una enfermera. Los CCGs son responsables de su actuación y de la utilización del presupuesto que se les asigna ante NHS England, y de responder adecuadamente a las necesidades locales ante los Comités de Salud y Bienestar, constituidos paritariamente y a nivel local por los CCG y las autoridades locales correspondientes. Se pretende, con esta reforma, reforzar el liderazgo clínico de la Atención Primaria dentro del sistema sanitario. NHS England se encarga directamente de la compra de los servicios de Medicina General, así como los de Farmacia, Odontología y algunos servicios especializados específicos. Todos estos cambios son parte de una pretendida gran reforma del sistema sanitario británico por parte del actual gobierno de coalición liberal-conservadora, enunciado en 2010, al inicio de su mandato, en el libro blanco Equity and Excelence: Liberating the NHS.

La provisión de servicios de Atención Primaria la realizan fundamentalmente los médicos generales (General Practitioners, GP), en general con ejercicio independiente o en grupo, y tan sólo en algunos casos contratados por algunas instituciones o por los propios PCT/CCG directamente. Existen también servicios comunitarios que cuentan con fisioterapeutas y enfermeras de distrito, optometristas, farmacéuticos y algunos servicios específicos, como NHS Direct (un servicio de consulta e información telefónica y telemática que también orienta en caso de urgencia) y los centros de atención inmediata (walk-in centres, frecuentemente liderados por enfermeras y que atienden sin cita previa).

La Atención Especializada es realizada por profesionales asalariados en el seno de hospitales, fundamentalmente de propiedad pública aunque con un grado de autonomía de gestión cada vez más amplio (Trusts, definidos en 1990 y con una cierta autonomía financiera, que deberían desaparecer en 2014, y Foundation Trusts, desde 1997, con una casi total autonomía financiera y de gestión); existen también hospitales públicos construidos a través de Iniciativas de Financiación Privada por empresas que después tienen responsabilidad de su gestión durante un tiempo determinado (30 años o más), y hospitales privados a los que se puede acudir al margen del aseguramiento público o, incluso en algunos casos, a través de éste, si tienen comisionados sus servicios.

No existe una lista cerrada de prestaciones que los ciudadanos pueden recibir del NHS, sino que se considera que todo servicio que se considere razonablemente necesario debe ser prestado; ello permite una cierta flexibilidad al Secretario de Estado de Sanidad a la hora de poder excluir algunas prestaciones. También las entidades que contratan localmente, en nombre del NHS, los servicios sanitarios, pueden limitar las prestaciones que contratan, lo que ha extendido la percepción de un cierto racionamiento y ha originado gran debate público. Todo ello ha conducido a la creación del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE), cuyas orientaciones y recomendaciones orientan las decisiones de racionamiento del gasto.

Si bien existía una teórica libertad de elección de médico y de hospital por parte del paciente, ésta venía siendo limitada desde la introducción, a partir de 1990, de las medidas de reforma agrupadas como de creación de mercado interno que han ido configurando el marco actual de separación de compra y provisión, dependiendo de los servicios que cada PCT concertara para sus ciudadanos. En los últimos años se vienen desarrollando medidas que potencien esa libertad de elección, que ahora es téoricamente total, y que viene siendo utilizada sobre todo por la población más joven y de mayor nivel socioeconómico y cultural. Para ello, existen diferentes dispositivos que prestan la información necesaria, tanto la página web del Departamento de Salud como la del NHS, con un apartado específico del programa de libre elección (NHS choices) y otro con amplia información estadística sobre su funcionamiento. En línea de incrementar aún más esa libertad de elección, se viene ensayando de forma piloto un nuevo sistema de presupuestos personales de salud con los que un determinado grupo de pacientes, muy limitado, tiene la opción de recibir una partida presupuestaria personalizada para que gestione individualmente los proveedores que prefiera y reciba de ellos la atención necesaria.

 

 

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