Francia 3

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Nº 4. Julio 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

FRANCIA (3): ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y OTRAS

Atención especializada

La mayor parte de la actividad ambulatoria especializada la realizan médicos con ejercicio libre y con las condiciones de abono y reembolso ya citadas en el apartado anterior. Tan sólo un 15% de las consultas ambulatorias especializadas son realizadas por especialistas asalariados por hospitales o por centros ambulatorios gestionados por mutuas o por las autoridades locales, en algunos casos para atender a grupos sociales desfavorecidos. En lo que sigue vamos a centrarnos en la actividad médica en los hospitales, que pueden ser de tres tipos: públicos, privados con ánimo de lucro y privados sin ánimo de lucro. En 2008, frente a 983 hospitales de carácter público, existían 1801 privados (782 de ellos sin ánimo de lucro), aunque con una cantidad total de camas inferior a la de la red pública, que cuenta con el 65% de las mismas.

Los hospitales públicos pueden estar constituidos por iniciativa local, departamental, regional o nacional, pero en todo caso se encuentran bajo la autoridad de la Agencia Regional de Salud. Según su ámbito de actuación se dividen en centros hospitalarios regionales (33, de los que 30 tienen carácter universitario), centros hospitalarios (más de 500) y hospitales locales (en torno a 300), a los que hay que sumar otros 90 hospitales psiquiátricos.

Funcionan con personalidad jurídica propia de derecho público bajo la dirección de un director, que debe responder ante el Consejo de Administración (cuyo presidente es el máximo cargo electo de la Administración propietaria), asistido por una comisión de dirección o Directorio (directoire) y por la Comisión Médica de Establecimiento, y controlado por un Consejo de Vigilancia (formado de forma paritaria por miembros de las administraciones propietarias y representantes de los pacientes y de los profesionales, que define la orientación estratégica y la colaboración con otras instituciones, y aconseja sobre calidad y seguridad). El Directorio tiene función consultiva, y el presidente de la Comisión Médica de Establecimiento es miembro de derecho (como vicepresidente) del mismo; además, otros miembros médicos suelen ocupar varios de los 7 puestos de dicho Directorio.

La Comisión Médica de Establecimiento es el órgano de representación del personal facultativo, y tiene carácter consultivo y evaluativo; está formado por los jefes de polos de salud y de algunos servicios de mayor peso, así como por representantes de los facultativos. Además de su papel consultivo en la definición del proyecto de funcionamiento del hospital, tiene responsabilidad en la formación continuada de los profesionales, la evaluación de su actividad, y, a través de su presidente, participa en la elaboración de los contratos de delegación de gestión entre la dirección y los polos de salud.

Salvo en el caso de los hospitales locales, suelen estar divididos en poles de actividad, que agrupan una serie de servicios sanitarios, y que funcionan bajo un acuerdo de delegación de gestión con el director de centro; a su frente hay un jefe de polo, elegido entre los médicos que ejercen en el mismo, que puede ser asistido en su función por responsables de enfermería y administrativos. En los casos más complejos, disponen también de un director de apoyo de la gestión nombrado por la dirección del centro.

En los hospitales públicos hay médicos trabajando en un sistema cuasi-funcionarial. Muchos de ellos tienen funciones docentes asociadas, siendo en ese caso el origen de la retribución doble, tanto por la actividad docente como por la asistencial. Otros médicos están contratados a tiempo completo para el hospital con sólo funciones asistenciales y, finalmente, existe un último grupo de médicos con contrato sólo a tiempo parcial; en ambos casos, además del salario correspondiente, tienen ingresos extra según su disponibilidad para atención continuada. Para incentivar este tipo de ocupaciones asalariadas, los médicos de los hospitales públicos está autorizados a realizar una parte de su actividad bajo régimen privado, en el que reciben las tarifas por servicio correspondientes una vez que el hospital descuenta los gastos correspondientes por el uso de sus instalaciones. El salario de un médico hospitalario con dedicación completa puede oscilar entre los 48.000 y los 87.000€, según su antigüedad en el sistema. Una categoría especial de médicos puede ejercer de jefe de clínica o médico asistente durante unos años para completar su formación médica especializada.

El método de selección de los médicos de hospital (hospitaliers) se produce en varios pasos. Los médicos deben, en primer lugar, superar un concurso nacional de capacitación con el que obtienen el nombramiento como practicien hospitaliere, con una duración de cuatro años. En un segundo paso, las vacantes existentes deben ser definidas por la Agencia Regional de Sanidad, que, de forma delegada, tiene funciones de planificación sobre la oferta hospitalaria, y, con todas ellas, se elabora una convocatoria nacional; los médicos que hayan superado el concurso nacional pueden, entonces, presentarse al hospital deseado, desde el que se realiza una selección local y se propone al Estado el nombramiento de un médico concreto. Dada la vinculación local del médico (a pesar de que el contrato sea nacional), no hay nada similar a un concurso de traslados.

En el caso de establecimientos públicos, el paciente se considera usuario del mismo y la responsabilidad sanitaria recae sobre el propio establecimiento, a diferencia de los hospitales privados, en que el contrato asistencial es entre el paciente y los profesionales, y la responsabilidad recae sobre estos últimos.

Los hospitales privados se dividen en:

  • hospitales con ánimo de lucro, comúnmente denominados cliniques, constituidos bajo la forma de sociedad de personas o de capitales, en el seno de la cual los profesionales ejercen de forma liberal, mediante un contrato de servicios. Se observa una importante entrada de capital extranjero en el seno de estas organizaciones

  • hospitales sin ánimo de lucro o de interés colectivo (como son denominados por la legislación actual), que asumen misiones de servicio público hospitalario sin perder autonomía en su funcionamiento y gestión, pero respetando los valores de aquél: igualdad de acceso, atención urgente continua, integralidad de la atención… Tienen personalidad jurídica propia como entidades de derecho privado, y deben reinvertir sus beneficios en la propia mejora del servicio. Un tipo especial de hospitales sin ánimo de lucro son los llamados Centros de Lucha Contra el Cáncer, enmarcados en el programa francés específico de lucha contra esta enfermedad.

La financiación ha sido tradicionalmente diferente según se tratara de unos u otros hospitales: la de los hospitales con ánimo de lucro se hacía a partir de una cuota por paciente y día de hospitalización, a la que se añadían las tarifas correspondientes a cada una de las actividades asistenciales realizadas, mientras que los hospitales sin ánimo de lucro (tanto públicos como privados) recibían una financiación por presupuesto anual cerrado. Desde 2005 se ha ido introduciendo progresivamente un método común de financiación para todos los centros hospitalarios (que culminará en el año 2018) basado en grupos homogéneos de estancias hospitalarias, muy similar al más conocido de grupos relacionados con diagnóstico (GRD). Según ese método, los hospitales recibirán su financiación en base a las tarifas diarias establecidas para cada grupo, a lo que habrán de sumarse tarifas específicas por actividad ambulatoria y de emergencia, y algunas tarifas provisionales destinadas a cubrir gastos extraordinarios en relación al uso de tratamientos o tecnologías de alto coste. Además de ello, hay partidas fijas no relacionadas directamente con la actividad, para el mantenimiento de servicios esenciales (atención de urgencia, procedimientos necesarios para los trasplantes, etc) y de utilidad pública (coordinación de cuidados, investigación, vigilancia epidemiológica, etc) así como para la adquisición de tecnología avanzada.

Atención urgente

La permanence des soins, como se conoce en Francia a este tipo de atención, es un sistema de atención a las necesidades de salud surgidas fuera del horario normal de funcionamiento del sistema sanitario, y se cubre tanto por el hospital como por médicos de ejercicio libre. Para ello, consta de los siguientes elementos:

  • la “regulación médica”, un servicio telefónico que tiene como finalidad orientar de la mejor manera posible la necesidad de atención urgente expresada por el paciente y posibilitar el acceso a la atención necesaria (prescripción sobre la marcha, derivación a una consulta ambulatoria, transporte sanitario a un centro hospitalario, desplazamiento a domicilio de un médico, etc). Se accede a ella a través del teléfono único (15), y pueden ser parte del Servicio de Atención Médica Urgente (SAMU) o de entidades concertadas con él. Debe prestar servicio las 24 horas del día, y contar con médicos con dedicación exclusiva a esta tarea mientras estén en este servicio, bajo cuya única responsabilidad se tomarán las decisiones adecuadas, aún cuando cuenten con apoyo de auxiliares no médicos para esa tarea. Los médicos participan en esta tarea de forma voluntaria, siendo retribuidos con 80€ por hora de dedicación más una partida adicional para compensar su desplazamiento hasta el centro de atención telefónica.

  • La ayuda médica urgente (AMR –Aide Medicale Urgente-), proporcionada por unidades móviles específicas en el lugar en que se encuentre el paciente para garantizar sus necesidades de salud.

  • La atención urgente ambulatoria para situaciones de urgencia no vital, organizada por las ARS (Agencias Regionales de Salud) y sus correspondientes delegaciones a nivel departamental, previa consulta / negociación con el Consejo regional de la Orden de Médicos, y garantizada en principio por la participación voluntaria de los profesionales liberales, que deberán inscribirse, para ello, en el registro de dicho Consejo. Aunque esa participación voluntaria es aún elevada (en torno al 60%, aunque con grandes variaciones geográficas), va reduciéndose progresivamente, por lo que se están desarrollando diferentes recursos institucionales que centralizan esa atención, bien específicos de atención urgente, como las maisons medicales de garde (en la que se centralizan servicios por parte de médicos generales, y a las que se accede por derivación del servicio de regulación telefónica de urgencias), bien mediante estructuras pluriprofesionales de medicina general que adquieren responsabilidades en ese tipo de atención, como las maisons de santé (entidades basadas en profesionales liberales que trabajan en una misma sede física), poles de santé (estructura coordinada de profesionales sin sede común, cada uno ejerciendo en su propia instalación), centres de santé (similares a las maisons, pero con personal asalariado y fundamentalmente radicadas en zonas obreras y suburbios urbanos)… Su horario de funcionamiento cubre el horario de cierre habitual de los centros, es decir, a diario de 20 a 8 horas, y los festivos y domingos durante las 24 horas; en algún caso, este horario se extiende para cubrir posibles puentes entre festivos y fines de semana. La retribución viene fijada por la propia agencia regional en los llamados “cuadernos de cargos”, y supone una retribución extra de 150€ por cada módulo de 12 h (o importes proporcionales por sus correspondientes fracciones, de 4 y 8 horas), más un suplemento adicional de mejora, recientemente introducido, para la actividad realizada en horario de noche o en domingo o festivo (entre 26,50 y 59,50€ por acto, según el caso). Se está produciendo una clara tendencia al abandono de esta modalidad para el horario de “noche profunda” (de 0 a 8h am), en favor de las estructuras específicas de urgencia, tanto fijas (maisons o servicios hospitalarios) como móviles (unidades móviles de AMR –Aide Medicale Urgente-), apoyadas en los servicios de regulación telefónica. La atención puede prestarse en la consulta o en el domicilio del paciente, según la necesidad.

  • El servicio hospitalario de atención urgente (llamado “polo” si se centra sólo en determinadas patologías o tipo de pacientes, como podría ser un polo pediátrico), de funcionamiento continuado y que debe disponer, en todo momento, de médicos expertos en urgencias. Se habla de Unidades de Proximidad en el caso de unidades básicas, también dirigidas por médicos de urgencia, con capacidad limitada de atención, que deberán derivar a aquellos pacientes que precisen de medios más especializados.

Salud mental

Mientras que la atención en centros cerrados se financia en base a presupuestos anuales cerrados, la que se presta a nivel ambulatorio sigue los criterios de pago a los profesionales liberales. El asseguramiento no cubre las sesiones de psicoterapia, que los pacientes deben pagar a los profesionales bajo un sistema de pago por sesión.

Atención farmacéutica

A nivel ambulatorio, la financiación se realiza en base a las tarifas aprobadas por envase y producto para la cobertura por el Seguro Obligatorio, quedando el resto, más el copago adicional por prescripción, a cargo del usuario. A nivel hospitalario, la financiación se considera incluida en los costes de cada grupo de actividad, a excepción de los medicamentos de elevado coste, que reciben una financiación adicional.

Salud Pública

Bajo responsabilidad del Estado, que debe definir quinquenalmente, y revisar anualmente, los objetivos de salud, y que delega en las Agencias Regionales de Salud los aspectos organizativos. Diferentes agencias colaboran en esta función: la Agencia de Seguridad de Productos Sanitarios, la Agencia Francesa de la Sangre, la Agencia de Seguridad Alimentaria y la de Salud Ambiental y Ocupacional, así como los Institutos de Vigilancia en Salud Pública y de Prevención y Educación Sanitaria. La responsabilidad final sobre muchas de las actividades de sanidad ambiental descansa en los ayuntamientos.

Con una pobre tradición preventiva, desde 2001 se vienen promoviendo programas de educación sanitaria a nivel regional, de asistencia a las dependencias (drogas y alcohol) a nivel departamental, y de prevención primaria y secundaria que deben aplicar los médicos asistenciales. Tres vacunas con obligatorias: tétano, difteria y poliomielitis, aunque el resto son recomendadas, y están bajo responsabilidad municipal, aunque su aplicación suele estar en manos de los médicos generales, con cobertura por parte del Seguro Obligatorio.

En 2004 se crearon el Instituto Nacional del Cáncer para promover la investigación en este terreno, y 90 estructuras locales (la mayoría, en régimen privado sin ánimo de lucro) para promover las actividades de despistaje y detección precoz. Existen dos campañas nacionales, para la prevención del cáncer de mama y de colon, y se está desarrollando otra similar para el cáncer de cérvix. 

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