Francia 2

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Nº 4. Julio 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

FRANCIA (2): ATENCIÓN PRIMARIA

En Francia no existe un sistema de Atención Primaria claramente definido, pues la “medicina ambulatoria” está formada tanto por los médicos generales como por los especialistas, predominantemente bajo la modalidad de ejercicio libre; en el año 2009 existían unos 122.500 médicos ejerciendo de esta manera. De ellos, unos 70.000 son médicos generales, pero tan sólo 56.750 se dedicarían a la medicina general, mientras que otros se habrían polarizado hacia áreas específicas de atención (ginoecológica, geriátrica, etc). A ellos habría que añadir otros 34.000 aproximadamente que ejercen de forma asalariada.

La medicina liberal ambulatoria

Los servicios ambulatorios (y muchos hospitalarios) son prestados en su gran mayoría por profesionales liberales, y se cobran en base a un sistema de pago por actividad, al que recientemente se ha añadido un sistema capitativo adicional para el caso de los pacientes crónicos (40€ por paciente y año en 2010). Esa financiación cubre no sólo los emolumentos del profesional, sino los gastos adicionales generados por la adquisición y mantenimiento de la estructura física y del material necesario, así como por el abono al personal auxiliar necesario. Las tarifas vienen definidas por la convención negociada con el sistema de Seguro Obligatorio, y los médicos están obligados a respetarla en su mayoría (sector 1), aunque hasta un 25% de los médicos (sobre todo especialistas) tienen derecho a cobrar tarifas superiores (sector 2) no cubiertas por el seguro. El acceso a este sector 2 es cada vez más difícil, quedando restringido en los últimos años a los médicos con puesto fijo en los hospitales públicos.

El sistema de tarifas viene definido por varias listas oficiales: la más antigua nomenclatura general de actos profesionales (NGAP) para la atención clínica proporcionada por distintos profesionales (médicos, dentistas, matronas), y la más moderna clasificación común de actos médicos (CCAM) para los procedimentos técnicos realizados por médicos, que tiende a sustituir a la anterior, y está siendo desarrollada por grupos con participación de proefsionales expertos. Como referencia, en el año 2008 la consulta con un médico general estaba valorada en 22€, y con un especialista en 25€. Existen incentivos en relación a indicadores de mejora de calidad (prescripción, etc), y el Seguro Obligatorio ha creado la figura de “visitadores médicos” con objeto de promover el control del gasto contactando a los diferentes profesionales y proporcionándoles información sobre su perfil de prescripción o recordándoles la existencia y obligación de respetar las guías de práctica clínica, con resultados aparentemente positivos.

En el caso de los médicos generales existe el ya mencionado CAPI, sistema voluntario de incentivación individual negociado personalmente con los profesionales que así lo desean y vinculado también a indicadores de calidad (seguimiento de pacientes crónicos, medidas preventivas, prescripción de genéricos, calidad de la prescripción, etc); puede suponer un montante anual adicional de hasta 7.000€, aunque en promedio parece suponer unos 3.000€.

Para el profesional, todo ello puede suponer unos ingresos personales (una vez costeados los gastos de consulta y las contribuciones sociales, y antes de impuestos) de entre 67.000 (médicos generales, pediatras) y 127.000€ (cirujanos), encontrándose los odontólogos en la zona media-alta de ese intervalo.

Generalmente es el paciente el responsable de pagar al profesional y después reclamar la parte cubierta por el Seguro Obligatorio, aunque cada vez se extiende más un mecanismo conocido como tiers payant, que supone que el pago lo hace directamente este último.

La Medicina General

Como ya hemos dicho, no existe una “atención primaria” claramente definida, y los médicos generales (MG) no tienen un papel de filtro o de entrada al sistema sanitario, pudiendo los ciudadanos dirigirse directamente al especialista que ellos deseen. En 1998 se realizó un primer intento de cambiar esto, mediante un contrato por el cual el MG se comprometía a hacerse cargo de una determinada lista de pacientes, guardar sus historias clínicas y cumplir con una serie de guías clínicas a cambio de una capita de 46€ por paciente; sin embargo, fue duramente contestado por las organizaciones profesionales y alcanzó muy poco desarrollo. Finalmente, en 2004 se introdujo el esquema de “medecin traitant”, que promovía la elección, por parte del paciente, de un médico (no obligatoriamente generalista, aunque de hecho lo es en el 99% de los casos) que centralizara toda la atención y le derivara al especialista cuando fuera necesario, incentivándolo mediante una cobertura parcial en el copago que no puede ser cubierta por el seguro voluntario: el porcentaje de cobertura de la consulta al especialista puede del 30% si el paciente ha acudido al margen de su medecin traitant hasta el 70% si lo ha hecho siendo derivado por este último. De este esquema están excluidas las visitas a ginecólogos, oftalmólogos y psiquiatras, así como a pediatras en caso de menores de 16 años, que pueden ser realizadas sin derivación del medecin traitant y sin cargo adicional. El médico no recibe ningún pago por este papel, excepto en el caso de que se ofrezca para coordinar el cuidado de pacientes crónicos, por los que recibe en ese caso una capita de 40€ anuales.

Un MG puede ver en torno a 1.400 pacientes y realizar unas 5.000 consultas anuales, con una media de 4,7 contactos anuales de cada ciudadano con su médico de cabecera (puede tenerlos con más de un MG). De media, dedica un 15% de su actividad a las visitas a domicilio. La dedicación horaria semanal suele ser superior, en el caso de quienes trabajan a jornada completa, a las 50 h semanales, repartidas en semijornadas (en un número que puede alcanzar las 11 o más semanales, cubriendo diferentes horquillas horarias que incluyen los sábados).

Aunque tradicionalmente los médicos generales trabajaban en solitario, el trabajo en grupo es cada vez más frecuente, siendo el caso de más del 54% de los médicos, sobre todo entre los médicos jóvenes. En general, se benefician de una ligera reducción de la jornada horaria semanal (medida en medias jornadas), aunque el número de pacientes vistos sea similar a los médicos que trabajan en solitario, y de mayores facilidades para encontrar suplentes y para poder ausentarse de la consulta, lo que hace que disfruten, en promedio, de un mayor número de días de vacaciones o de ausencia por formación.

Lo más habitual es trabajar en grupos de 2 0 3 médicos, a veces incorporando especialistas; en menos de un cuarto de los grupos existen, además, otros profesionales sanitarios. Las formas legales para este trabajo en grupo son muy variadas: sociedad civil de medios (para compartir servicios o personal), sociedad inmobiliaria (para compartir la propiedad de un local), sociedad de ejercicio libre, etc. Aunque suponen ventajas fiscales y economías de escala, también conllevan costes adicionales de gestión.

Existe una gran preocupación por la falta de coordinación asistencial, por lo que la Administración sanitaria comenzó a promover el desarrollo de redes asistenciales mediante incentivos económicos que también reconocían la figura de los profesionales que se ofrecieran como coordinadores del proceso asistencial de los pacientes, sobre todo en el caso de determinadas enfermedades crónicas.

Existe también una gran preocupación por las dificultades de accesibilidad a la atención sanitaria primaria por ciertos sectores de población, sobre todo en áreas rurales o en la periferia de las grandes ciudades, como secuela de lo que en Francia se conoce como “desertificación” médica, en la que el envejecimiento de los profesionales juega un papel importante. Como respuesta, se ha elaborado una estrategia con diferentes líneas de trabajo:

  • el incremento de la formación médica

  • la introducción de la MG en los estadios tempranos de esa formación

  • la incentivación de la labor de los tutores de MG

  • la intensificación de la rotación con médicos generales de los que se están formando en esta especialidad, incluyendo además formación específica en gestión de la consulta (recordemos que, fundamentalmente, la práctica de la MG es liberal)

  • reducir las tareas administrativas que soportan los MG, transfiriendo algunas de ellas a otros profesionales

  • fortalecer el trabajo en grupo, tanto entre diversos médicos como en equipos multiprofesionales (maisons, poles y centres de santé), mediante incentivos de diferentes tipos, entre otros económicos

  • potenciar específicamente la atención continuada (permanence des soins, PDS) mediante el fortalecimiento de la atención telefónica, la creación y dotación de centros de guardia o la potenciación del trabajo en red para distribuirse la cobertura de esa atención los diversos profesionales de una determinada área o localidad

  • actuar sobre los determinantes de la distribución de médicos, e incentivar (más que coaccionar a) la instalación en determinadas zonas, mediante ayudas a la instalación, desgravaciones fiscales…

Precisamente, uno de los momentos más delicados en el ejercicio profesional de un médico es el de su primera instalación, ya que el profesional debe correr con los gastos necesarios para poder disponer de consulta, instrumental y personal de apoyo. Por ello, se observa una clara tendencia a retrasar la instalación, prolongándose el período en que los médicos jóvenes prefieren hacer sustituciones y apoyos a otras consultas, llegando a estar en esta situación entre el 10 y el 15% de los médicos generales.

Odontología

Los dentistas (cirujanos dentales) ejercen también de forma predominantemente liberal y bajo su respectiva Convención negociada con el Seguro Obligatorio. De los 44.500 dentistas registrados en 2008, se encontraban en ejercicio activo casi 41.000, 1,6 dentistas por cada cien mil habitantes. , y un número mucho menor trabajan en hospitales, en condiciones similares a las que tienen los médicos especialistas (ver siguiente apartado).

Los dentistas pueden trabajar en solitario, o formando grupos, debiendo en este caso existir un contrato que delimite claramente los aspectos legales de la colaboración. Pueden ser propietarios del local en que ejercen, o bien disponer de él en régimen de alquiler. No hay ayudas para la compra de instalaciones, aunque sí existen algunas ventajas fiscales para la instalación en áreas especialmente deprivadas.

Sólo existe una especialidad odontológica, la Ortodoncia, que poseen uno de cada veinte dentistas. En su tarea son auxiliados por asistentes dentales, y existen también técnicos dentales que se dedican a la realización de prótesis. Cada dentista atiende al año a unos 1.500 pacientes.

Las revisiones dentales en la infancia y adolescencia son cubiertas completamente por el Seguro, mientras que las tarifas y las tasas de cobertura del resto de servicios varían según las correspondientes listas. En general, el paciente paga al dentista, y después solicita el reembolso correspondiente al Seguro, aunque también va introduciéndose el método del tiers payant. Si un paciente, justificadamente, solicita atención a domicilio, el dentista al que se le haya solicitado está obligado a prestarla.

 

 

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