Francia 1

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Nº 4. Julio 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

FRANCIA (1): ASEGURAMIENTO Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS *

El aseguramiento sanitario francés parte de un modelo bismarckiano de seguridad social obligatoria, basado en las contribuciones de los trabajadores, pero con cobertura universal desde el año 2000, que alcanza incluso a residentes ilegales. La regulación del sistema corre a cargo tanto del Estado (con muchas responsabilidades delegadas en las regiones) como del Seguro Obligatorio. La provisión de servicios es realizada por una gran variedad de agentes: médicos en ejercicio libre, hospitales públicos, hospitales privados con y sin ánimo de lucro… Los servicios cubiertos por el sistema obligatorio de aseguramiento son reembolsados por este en una media de un 75%, quedando el resto a cargo del usuario o de seguros privados voluntarios que éste haya contratado para cubrir esa cantidad.

Aspectos generales

Francia, que aún retiene de su pasado colonial parte de su territorio en continentes distintos del europeo, tiene una población de más de 65 millones de habitantes, con una densidad de población de 95 hab/km2 en su área metropolitana; el 77% de la población vive en entorno urbano. El 15% de los ciudadanos es de origen extranjero, sobre todo de países árabes y subsaharianos.

Con un PIB per capita de casi 30.000€ por habitante, ligeramente inferior la media de la Unión Europea y una tasa de paro del 10,2%, un 13% de la población vive bajo el umbral de la pobreza.

Su forma de gobierno es la república, regida por una constitución de 1958, con un gran peso del presidente y del gobierno en la decisión política. El presidente es elegido por sufragio directo cada cinco años, y nombra al titular (primer ministro) del gobierno, que deber rendir cuentas ante el parlamento (bicameral, formado por la Asamblea Nacional, elegida por sufragio directo también cada cinco años, y el Senado, renovado en un tercio de su composición cada tres años por sufragio indirecto, a través de un colegio de electores, lo que junto a su indisolubilidad le convierte en un elemento de estabilidad política). Por debajo del gubernamental, existen tres niveles de administración, cada uno con su respectiva asamblea de gobierno / consejo, y con funciones definidas centralmente, que ejercen de forma autónoma:

  • municipal: existen más de 36.500 municipios, en los que el alcalde, además de la autoridad electa, ejerce funciones de delegado estatal en el propio municipio.
  • departamental: 96 departamentos en la Francia continental y otros cuatro correspondientes a las antiguas colonias. Tienen competencias en salud y servicios sociales, así como en educación secundaria. Un prefecto representa al poder central en cada Departamento.
  • regional: 22 regiones agrupan a los 96 departamentos continentales, y tienen competencias en temas de planificación y desarrollo económico y educación superior.

La multiplicidad de normas existentes se agrupa en diferentes códigos, cada uno concerniente a un gran área de actuación pública. Existen, por ejemplo, un código de Salud Pública, otro de la Seguridad Social, etc.

Francia tiene un nivel de salud en la población anciana un poco mejor que la media europea, pero sufre de una mortalidad importante por hábitos tóxicos y accidentes, y existe una gran preocupación por la incidencia de las desigualdades geográficas y sociales en el ámbito sanitario. De ahí la precoz puesta en marcha de legislación limitando el consumo de tabaco. En el campo de las inmunizaciones, tan sólo son obligatorias las de tétanos, difteria y poliomielitis, aunque se extiende la recomendación a otras muchas; no obstante, existen problemas en los niveles de cobertura, sobre todo entre adolescentes y para la vacuna de sarampión y hepatitis B.

Financiación y aseguramiento de la asistencia sanitaria

Francia invierte en atención sanitaria el 11,6% de su PIB, con un gasto per capita (3.468€ en 2010) superior en un 35% al español. Un 20% de dicho gasto procede de fuentes privadas (entre ellas, el copago soportado por los ciudadanos en los servicios asegurados por el Estado). Un 16% corresponde a gasto en fármacos.

El sistema de seguridad social francés nació en 1945, y en su vertiente sanitaria recogió la tradición aseguradora que existía en manos de las mutuas, que pasaron a ser entidades prestatarias de aseguramiento adicional voluntario. Algunos colectivos se resistieron a la integración en el sistema único de Seguro Obligatorio, y persisten en sistemas particulares, como los funcionarios (muy vinculado, no obstante, al esquema general), los marineros y mineros, empelados del banco estatal, etc. En la actualidad, el sistema de Seguro Obligatorio, que cubre al 95% de la población, tiene tres ramas: general (CNAMTS), agrícola (MSA) y de trabajadores autonomos (RSI). Su funcionamiento está muy unificado y controlado por el Estado, más al estilo de los sistemas nacionales de salud; de hecho, se ha constituido una federación de los tres esquemas en la Unión Nacional de Cajas de Seguro de Enfermedad (UNCAM), único representante del Seguro Obligatorio para las negociaciones anuales con los proveedores sanitarios.Tanto los tres esquemas citados como la UNCAM tienen representación regional.

No hay opción para los ciudadanos de elegir un esquema u otro. Hasta la reforma Juppé del año 1996 el sistema se basaba en las cotizaciones de trabajadores (en torno al 7% del salario) y empresas (en torno al 13% de sus ingresos), pero desde entonces se ha reducido ostensiblemente la cotización salarial y se ha suplido por un impuesto finalista sobre los ingresos totales que carga especialmente los derivados de rentas de capital y tiene un carácter claramente progresivo. Además, la industria está obligada a contribuir al fondo del aseguramiento con un 1% de sus ganancias, y desde el año 2004 existe el llamado “día de la solidaridad”, en el que el salario de un día de trabajo no se paga al trabajador y se desvía hacia la cobertura de la atención de larga duración a ancianos y discapacitados. El Estado también financia una pequeña parte del fondo general, a partir de impuestos específicos sobre el consumo de tabaco y alcohol. Desde el año 2000 el Estado se hace cargo del aseguramiento, tanto obligatorio como voluntario (ver abajo), de quienes no tienen cobertura ni medios para conseguirla. Dos regiones tienen un status propio, con un esquema de mayores prestaciones a cambio de mayores contribuciones: Alsacia y Moselle.

Anualmente, el gobierno presenta ante el parlamento la ley de financiación de la Seguridad Social, que recoge el tope de gasto para ese año (ONDAM, objetivo nacional de gasto del aseguramiento de enfermedad), que se repartirá entre las regiones y los diferentes componentes del sistema (sanitario, sociosanitario, psiquiátrico, etc), y los ajustes que se proponen en cuanto a cobertura de servicios; un Comité de Alerta parlamentario vigilará la evolución del gasto e introducirá las medidas correctoras necesarias. Sin embargo, desde que funciona este sistema, casi ningún año se ha conseguido respetar el ONDAM, incurriendo en déficits.

El Seguro Obligatorio negocia con las entidades representativas de los profesionales sanitarios temas relacionados con las tarifas, la autorización para cobros suplementarios y los patrones de derivación, que quedan recogidos en pactos denominados “convenciones”, específicos para cada profesión. Las convenciones suelen llevar también compromisos de objetivos y calidad, de los que puede desmarcarse el profesional perdiendo, eso sí, los apoyos financieros del sistema de seguro obligatorio a sus contribuciones sociales. En la específica para enfermería se introdujeron medidas tendentes a mejorar la distribución geográfica de los profesionales, como la limitación a la instalación en áreas con un elevado número de profesionales; la Administración intenta introducir estos acuerdos también para el resto de proefesionales.

Los acuerdos se firman por un período de unos cinco años, aunque pueden introducirse enmiendas negociadas. La aplicación de los nuevos acuerdos se produce con seis meses de retraso siempre y cuando se estén respetando los límites de gasto previamente fijados en el ONDAM. Desde el año 2009 se vienen aplicando contratos individuales de mejora de la calidad (CAPI) al margen de esos acuerdos con los sindicatos, con un éxito parcial. También los hospitales y las compañías farmacéuticas tienen penalizaciones si se rebasan los objetivos de gasto correspondientes.

A nivel central existe un órgano de Administración sociosanitaria que puede depender del Ministerio de Sanidad en solitario o de algún otro ministerio más (como el de Hacienda), según la estructura del gobierno de turno. Su tarea consiste en el reparto presupuestario entre los diferentes sectores (hospitales, medicina ambulatoria, salud mental…) y las regiones, la planificación tanto de recursos materiales  -número de camas, etc- como humanos -control de acceso a la formación médica, por ejemplo-, la aprobación de los acuerdos alcanzados entre el Seguro Obligatorio y las asociaciones profesionales, loa definición de prestaciones y precios y el establecimiento de prioridades nacionales y estándares de seguridad para los hospitales. Diferentes agencias estatales contribuyen a estas actividades: las Agencias de la Seguridad de los productos sanitarios, de los alimentos, del entorno de trabajo, de la biomedicina, el Establecimiento nacional de sangre y derivados, los Institutos de prevención y educación sanitaria, de vigilancia sanitaria, de información hospitalaria…; existen incluso agencias dedicadas al apoyo al desarrollo de las instituciones sanitarias, de control de calidad, etc.  Otros organismos, como la Conferencia Nacional de Salud, que incluye representación de todos los agentes sanitarios, asesoran en la planificación y evaluación sanitaria. La Alta Autoridad Sanitaria (HAS), una entidad pública independiente, coordina las funciones relacionadas con la calidad y la seguridad del paciente.

Muchas de las funciones del gobierno central son luego llevadas a la práctica regionalmente por las Agencias Regionales de Sanidad (ARS), creadas en 2009 para integrar las diferentes entidades regionales con responsabilidad sanitaria (muy numerosas en ese momento) y coordinar la actuación de los agentes sanitarios y sociales, con responsabilidades sobre salud pública, educación sanitaria, organización de servicios. Tiene delegaciones en cada uno de los departamentos que forman la región. Aunque funciona de forma autónoma, debe rendir cuentas al ministerio competente, y está bajo el control presupuestario de un Consejo de Vigilancia, presidido por el prefecto regional (autoridad representante del gobierno central en la región). Los programas de contenido más social están a cargo de los Consejos Departamentales, en colaboración con los ayuntamientos.

Una ley de derechos del paciente establece los derechos y deberes de estos, como el de libre elección, ampliamente establecido aunque limitado por la disponbiilidad de profesionales y recursos en algunas regiones; también aparece limitado por la figura del medecin traitant, responsable de centralizar las necesidades sanitarias de un paciente a cambio de un menor nivel de copago. La legislación también establece los procedimientos para la resolución de reclamaciones: en los hospitales públicos esto pasa por un primer intento de conciliación en el propio centro, mientras que en el caso de servicios privados se puede acceder directamente a los tribunales o a la organización profesional correspondiente. En todo caso, incluso sin culpabilidad demostrada de un profesional o de la institución sanitaria, el paciente que ha sufrido daños inesperados tiene derecho a obtener compensación a través de los seguros correspondientes o del propio sistema de Seguro Obligatorio. Se está desarrollando una importante conciencia de promover la seguridad del paciente, con herramientas como los procedimientos de evaluación de la práctica clínica de los profesionales.

Provisión de servicios

El sistema sanitario francés ha estado muy basado en la atención hospitalaria hasta los años 80, momento en que comenzó a promoverse la atención ambulatoria; en la actualidad supone en torno al 42% del presupuesto sanitario. El mayor crecimiento del gasto ha ocurrido, en este período, en el sector de servicios auxiliares y de aparataje sanitario.

El ciudadano puede obtener atención sanitaria de diferentes agentes: profesionales con ejercicio libre, hospitales con y sin ánimo de lucro y hospitales públicos. En el primer caso, se espera que el ciuadano abone el coste al profesional que le atiende, siendo reembolsado a posteriori por el Seguro Obligatorio en el porcentaje de que corresponda, aunque se están desarrollando procedimientos por los que el Seguro paga directamente al profesional en caso de ciudadanos sin recursos, accidentes laborales y otras situaciones. La asistencia maternoinfantil y las inmunizaciones están cubiertas totalmente. En el caso de ciudadanos no residentes o ilegales, la Ayuda Médica del Estado paga directamente los costes a los proveedores.

Los servicios cubiertos por el aseguramiento (o la frecuencia de los mismos, en algunos casos) vienen definidos en listas positivas, y cubren tanto la atención ambulatoria como la hospitalaria, además de los estudios diagnósticos, el transporte sanitario y los fármacos y productos sanitarios que sean prescritos por los profesionales y estén recogidos en dichas listas. Las estancias hospitalarias son cubiertas en base a los Grupos Relacionados con el Diagnóstico, independientemente de su coste real en cada caso, con un suplemento específico para los casos que precisen medicación de coste elevado. Algunos servicios específicos, como fisioterapia o tratamientos de hidroterapia, precisan autorización previa para ser costeados. No se cubren los servicios recibidos de médicos o instituciones privadas que no pacten con el sistema de aseguramiento obligatorio o no cumplan sus condiciones.

La cobertura, no obstante, no es total en la mayoría de los servicios, excepto para determinados grupos (afectos de algunas enfermedades crónicas definidas, pensionistas o mujeres embarazadas). Los ingresos hospitalarios están cubiertos en un 80% de su coste (100% para estancias prolongadas, cirugía compleja y maternidad), pero hay que añadir una tarifa adicional de 18€ (13,5€ en el caso de hospitalización psiquiátrica) por los gastos de “hosteleria”; para los servicios extrahospitalarios, la cobertura es de 60-70%, y entre un 15 y un 100% para los productos farmacéuticos (dependiendo de utilidad terapéutica, con un promedio del 73%). A ello hay que añadir algunas tarifas adicionales que el seguro obligatorio no cubre: 1€ por visita o prueba complementaria hasta un máximo de 4 por día o 50 por año, 0,5€ por fármaco dispensado y 2€ por traslado en ambulancia (con un máximo similar al anterior), y una tarifa extra de 18€ que deben cubrir los pacienes (salvo los mismos grupos exentos mencionados anteriormente) por todo servicio cuyo coste autorizado supere los 91€. De ahí que la mayoría de ciudadanos (el 88%) contraten seguros voluntarios (sobre todo colectivos, que son más económicos y desgravan fiscalmente a las empresas que los contratan para sus trabajadores) para cubrir esos sobrecostes, así como los servicios no incluidos en el aseguramiento obligatorio (como la cirugía refractiva); determinados incentivos estatales consiguen que las aseguradoras no ofrezcan, en estas pólizas, cobertura de gastos considerados disuasorios (las tarifas adicionales por consulta o fármacos) o por actividades de baja utilidad sanitaria. En promedio, el aseguramiento obligatorio viene a cubrir un 80% de los gastos personales en salud, mientras que el aseguramiento voluntario cubre en torno al 13%, y queda a cargo del individuo en torno al 7% del gasto de su atención.

 

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