Canada 3

0

Logo revista

Nº 8. Diciembre 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

CANADÁ (3): ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y OTRAS

Victoria Velasco Sánchez*

Atención Especializada

En Canadá casi toda la atención secundaria, terciaria, de emergencia y la atención más especializada ambulatoria, se lleva a cabo en los hospitales. El tipo de atención hospitalaria es muy variable. La tendencia predominante en casi todas las regiones es diferenciar los hospitales de atención a procesos agudos, especializados en cuidados intensivos y de emergencia, dejando la atención a crónicos para los médicos de atención primaria de familia o bien para los médicos de atención a pacientes mayores en hogares de ancianos. Pero hay excepciones importantes. Por ejemplo, en la Columbia Británica, los hospitales son responsables de una gran cantidad de atención crónica a personas que precisan seguimiento a largo plazo.

Igualmente, está muy fortalecida la atención terciaria, en hospitales especializados, con procesos de cirugías electivas y que precisan diagnósticos avanzados en hospitales especializados.

Históricamente, los hospitales en Canadá estaban organizados y administrados con una perspectiva local, y casi todos se administraban de forma independiente de los gobiernos federales. Funcionaban como entidades sin ánimo de lucro administradas por consejos comunitarios de fiducidarios, organizaciones voluntarias o municipales, que rendían cuentas a las comunidades a las que prestaban servicios, no a las autoridades de salud regional 20,21.

Actualmente, los hospitales han tenido un proceso de reforma para dar mayor continuidad a la atención y pasando a tener, o bien una dependencia directa de la Autoridad de Salud Regional (ASR), o bien una relación contractual con la misma. Cuando el hospital ha pasado a depender directamente de la Autoridad de Salud Regional, las juntas directivas se han disuelto y los miembros de la alta dirección han pasado a ser empleados de la Autoridad de Salud Regional. Si el hospital es propiedad de una organización religiosa o una sociedad civil secular, por lo general una organización sin fines de lucro con estatus de organización benéfica, sigue teniendo un consejo de administración y una alta dirección independiente de la ASR. Sin embargo, como la mayor parte de ingresos los reciben desde la ASR, se integran de forma completa en la continuación de los servicios de atención hospitalaria.

Los servicios especializados crónicos normalmente se proporcionan en las consultas externas de los hospitales. Ha habido tendencias a proporcionar estos servicios en clínicas y consultorios médicos extrahospitalarios. Pero la reacción de los ciudadanos ha sido de rechazo al suponer un cambio de un servicio ofrecido por un hospital sin ánimo de lucro a clínicas con fines de lucro.

Este rechazo ha sido apoyado por uno de los mayores sindicatos del sector público en Canadá que expresó claramente su oposición a la subcontratación con la empresa privada.

Atención urgente

La atención urgente de Canadá se lleva a cabo en los servicios de urgencias hospitalarios que tienen empleados durante 24 horas al día con personal médico y de enfermería de urgencia. Los médicos que trabajan en la medicina de urgencia son tanto especialistas miembros del Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá, como médicos de familia acreditados por el Colegio de Médicos de Familia de Canadá. Las enfermeras son profesionales certificadas con el título de enfermeras de urgencias por la Asociación de Enfermeros de Canadá.

A raíz de una encuesta realizada durante los años 2004 y 2005, han surgido preocupaciones significativas sobre la alta frecuentación a los servicios de urgencias, así como del tiempo de espera excesivo para ser atendidos en dichos servicios. Al parecer el tiempo de triaje antes de ser atendidos, así como el tiempo total consumido en los servicios de urgencia ha aumentado considerablemente, según la opinión del 62% de los Directores del servicio de urgencias que fueron preguntados en esta encuesta.

Además del proceso clínico, la atención urgente cubre el traslado bien sea en ambulancia o por medio aéreo, los cuidados prehospitalarios o interhospitalarios, así como los cuidados que se hayan recibido por parte del personal sanitario o parasanitario antes de la llegada del paciente al hospital.

Cuidados farmacéuticos / prescripción

Los farmacéuticos dispensan medicamentos y preparaciones prescritas y también actúan como una fuente de conocimiento independiente, proporcionando información sobre los medicamentos prescritos o ayudando en la compra de medicamentos de venta libre.

Los fármacos utilizados terapéuticamente en los hospitales, forman parte del coste del servicio que cubre el Seguro de Salud. Sin embargo, los productos farmacéuticos prescritos ambulatoriamente puede ser que estén cubiertos en su totalidad o solo en parte por el seguro de salud público o por privados.

Las provincias y los territorios tienen Planes Farmacológicos que varían con respecto a la extensión de la cobertura, y las diferencias son más pronunciadas cuando los medicamentos son muy costosos22-24. Se ha constatado que hay un gradiente este-oeste en Canadá, que revela que las cuatro provincias del oeste, así como Ontario y Quebec, tienen una mayor cobertura de prestaciones farmacológicas, que las cuatro provincias Atlánticas. En respuesta a esta cuestión de la política, algunos expertos han trabajado durante largo tiempo en un solo plan nacional, así como en una lista única de medicamentos financiados, además de proponer un solo organismo para regular el precio de los productos farmacéuticos. Sin embargo, este planteamiento no se ha podido llevar a cabo por el interés de algunos gobiernos provinciales, especialmente Quebec, que desean mantener el control de las políticas en relación con la prescripción y cobertura farmacológica25.

Con la excepción de Quebec, los gobiernos provinciales y territoriales, han acordado permitir a la Agencia Canadiense de Tecnología de la Salud y Medicamentos establecer un proceso Pancanadiense, para examinar la efectividad clínica y medir el coste en relación a la calidad de los medicamentos, conocido como Programa Común de Evaluación de Medicamentos que fue lanzado en 2003. Sin embargo, dicho programa sólo hace recomendaciones y son los gobiernos provinciales los que en última instancia, deciden si tener el análisis en cuenta para establecer la lista de productos farmacéuticos que incluyen como financiados.

Desde 2004, existe un grupo de trabajo, dependiente de los Ministerios de Salud de cada provincia, a excepción de Quebec, que está desarrollando una “estrategia farmacéutica nacional” con nueve medidas de seguimiento de la prescripción farmacéutica:

  • Responder a las preocupaciones actuales de fragilidad económica debida a la cobertura de medicamentos de baja utilidad terapéutica y de alto coste26.

  • Establecer una lista nacional común de medicamentos de alta utilidad terapéutica y cuyo uso sea eficiente.

  • Acelerar el acceso a medicamentos considerados una nueva aportación terapéutica para procesos clínicos que lo requieran, a través de mejorar el proceso de su aprobación.

  • Favorecer la evaluación de la eficacia y de la inocuidad de los medicamento.

  • Estudiar estrategias para conseguir medicamentos y vacunas a precios ventajosos.

  • Adoptar medidas para que los profesionales usen, de forma científica, los medicamentos necesarios garantizando que se usa el fármaco correcto para el problema correcto.

  • Fomentar la práctica de prescripción electrónica, poniendo en práctica un vademécum informático.

  • Acelerar el acceso a medicamentos sin patente propia y lograr la paridad internacional en los precios de medicamentos genéricos.

  • Generar informes sobre coste efectividad farmacológica y de cumplimiento de buenas prácticas clínicas, que puedan ser tenidos en consideración en las políticas públicas para el régimen de aseguramiento de medicamentos.

Salud Mental

En los últimos cincuenta años, la atención de salud mental para las personas con enfermedad mental grave y crónica ha evolucionado desde la hospitalización durante largos períodos de tiempo a la hospitalización episódica en alas específicas hospitalarias. Este proceso de “desinstitucionalización” tuvo lugar en la década de 1960 y fue favorecido por la introducción de nuevas terapias farmacológicas para el tratamiento de los procesos mentales crónicos27,28.

Por razones históricas, algunos servicios de salud mental y especialmente aquellos que no son proporcionados por hospitales o médicos, no son financiados por la Ley de Salud de Canadá. Políticas anteriores, en relación con el desarrollo de Medicare al Canadá, se centraron en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y daban un cierto privilegio a los médicos psiquiatras y médicos de familia en comparación con otros proveedores de salud mental. En este sentido, los servicios prestados por los psicólogos, son habitualmente privados y pagados por Seguros Médicos Privados en el contexto de beneficios sociales ligados al empleo en cada empresa o bien por pago directo del paciente29.

Una consecuencia de esta política es que los médicos de familia proporcionan la mayor parte de los servicios primarios de salud mental en el Canadá. Las estadísticas realizadas en Saskatchewan muestran que 80 médicos de familia encuestados declararon atender al menos 6 pacientes de salud mental a la semana. Además, indican que están muy insatisfechos de la calidad que pueden ofrecer a sus pacientes con problemas de salud mental en particular en la coordinación que tienen que tener con otros profesionales, principalmente con los psiquiatras30.

Como en casi todos los países de la OCDE, los resultados en salud mental y trastornos de la conducta de Canadá no han mejorado mucho desde la desinstitucionalización (OCDE, 2008). En el año 2006, el Comité Permanente de Asuntos Sociales, Ciencia y Tecnología recomendó crear una Comisión Nacional para el desarrollo de una política de salud mental y toxicomanías para todo Canadá. Un año más tarde, la Comisión de Salud Mental fue establecida por el gobierno federal, con el apoyo de todas las provincias y territorios, excepto Quebec. En 2012, después de extensas consultas con el gobierno y asociaciones científicas y profesionales, la Comisión ha publicado su primer informe importante que establece una estrategia sobre salud mental.

Salud Pública

Los programas y actividades en este ámbito quedaron reconocidos en 1882 con la Ley sobre Salud Pública de Ontario, que estableció un Consejo de Salud Pública y un Médico Consultor permanente.

En la actualidad, todos los gobiernos provinciales y territoriales tienen un Médico Consultor que ha completado estudios especializados en esta materia o que tiene capacitación en salud pública. Realizan estas funciones concretas: evaluación de la salud de la población, promoción de la salud, control y prevención de enfermedades, vigilancia y preparación ante las situaciones de emergencia y respuesta epidémica.

Algunas provincias tienen incluso un Organismo dedicado a la Salud Pública, que promueve programas de prevención de enfermedades en áreas que tienen mayores necesidades, en función de sus respectivas poblaciones.

El gobierno federal también es responsable de programas específicos a través de la Asociación Canadiense de Salud Pública (ACSP) que es responsable de la vigilancia de enfermedades de interés específico, la notificación a la OMS y de administrar la red de servicios de laboratorios para el control de enfermedades tales como el laboratorio Nacional de Microbiología. Como ACSP, Salud Canadá es responsable de financiar y proveer varios programas con énfasis en los determinantes sociales de salud, incluyendo programas dirigidos a las poblaciones de indígenas, el programa de nutrición prenatal y la estrategia de vida saludable, así como programas para la prevención del SIDA y la disminución del tabaco.

Algunas organizaciones, como el Manitoba Centre for Health Policy, dedican sus actividades a mejorar el conocimiento sobre el impacto de las intervenciones en salud pública, promoviendo la investigación y la educación en esta materia es una organización de voluntarios dedicada a mejorar el estado de salud pública en el Canadá.

Las provincias son responsables de la financiación y administración de programas de cribado para la detección temprana de cáncer. Todos los Ministerios provinciales y territoriales han implementado alguno de estos programas, una vez que han demostrado su éxito.

Por ejemplo, la Columbia Británica fue la primera provincia en poner en marcha un programa sobre el cáncer de mama con base poblacional en 1988. Dos años más tarde, la provincia de Ontario comenzó con el mismo programa para mujer de 50 años o más, de forma que actualmente el programa tiene el apoyo financiero de Salud Canadá extendiéndose a toda la población canadiense. Se estima que las pruebas de detección han contribuido a disminuir el 50% de mortalidad por cáncer de mama en Canadá entre 1986 y 200531. Las pruebas y seguimiento del cáncer de cérvix han seguido un camino similar en la década de 1990.

Todas las provincias y territorios de los departamentos de salud también proporcionan recursos para el control de las enfermedades infecciosas y transmisibles. Sin embargo, teniendo en cuenta el alcance geográfico de estas enfermedades y la velocidad a la que se propagan, el gobierno federal comenzó a desempeñar un papel más importante tanto en el control y seguimiento. El brote epidémico de Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) que tuvo lugar en 2003, hizo que el Consejo de Salud Pública emitiera un informe que fue el catalizador para un cambio de política que muchos defensores de la salud pública pedían desde hacía tiempo. Al año siguiente de este informe, la Asociación Canadiense de Salud Pública, asumía el mandato para prevenir e intervenir en los brotes de enfermedades infecciosas, además de otras funciones de salud pública.

La planificación de la inmunización es también responsabilidad de los ministerios de las provincias y los territorios de la salud32. Hay un Comité Consultivo Nacional de inmunización de expertos reconocidos, que trabajan en la Asociación Canadiense de Salud Pública y son los encargados de hacer informes sobre los resultados de las campañas de vacunación. Este Comité publica una Guía de Inmunización Canadiense que se publica cada 5 años, cuyas recomendaciones son transmitidas al público y a los proveedores de salud. Los pacientes acceden al programa de vacunación bien a través del Médico de Familia o bien a través de las oficinas de Salud Pública.

Problemas de salud de grupos específicos de población

Salud materna y reproductiva

Varios programas comunitarios clave en Canadá abordan el tema de la salud de las embarazadas vulnerables, sus hijos y sus familias, como el Programa Canadiense de Nutrición Prenatal, el Programa de Acción Comunitaria para Niños, el Programa de Salud Maternoinfantil y el Programa de Ayuda Preescolar a los Pueblos Indígenas de las Colectividades Urbanas y Nórdicas. En una evaluación del Programa Canadiense de Nutrición Prenatal llevada a cabo entre 2004 y 2009, se evidenció que cuanto mayor era la adherencia de las mujeres al programa, mejor era el desenlace de los partos y más positivas las conductas respecto a la salud33. Por ejemplo, las mujeres con una alta adherencia a los servicios del programa, tenían:

  1. Más del doble de probabilidades de consumir vitaminas o suplementos minerales que las mujeres con una adherencia general inferior.

  2. Un 19% más de probabilidades de reducción del tabaquismo y 42% más de abandonar el consumo de alcohol.

  3. Un 8% más de probabilidades de iniciar la lactancia materna.

  4. La frecuencia de ampliación de la lactancia era 4,6 veces mayor respecto a las mujeres que no seguían el programa.

Minorías étnicas

Aproximadamente 4% de los habitantes de Canadá son indígenas. En 2010, las Primeras Naciones tenían una población de 845.783 personas y los inuit (esquimales) 50.485, siendo la mitad menores de 25 años. En la población indígena existen entre 50 y 70 grupos culturales diferentes y más de 50 idiomas. La mayoría de las Primeras Naciones viven en reservas (58%) con acceso limitado por carretera, en tanto que 78% de los inuit viven en las cuatro regiones que constituyen el Inuit Nunangat (la tierra natal de los inuit), al que se accede principalmente por avión. 57% de las comunidades de Primeras Naciones y 38% de las comunidades inuit tienen menos de 500 personas.

El estado de salud de la población de las Primeras Naciones e inuit ha mejorado en forma sostenida desde 1980, pero sigue siendo deficiente en comparación con el promedio nacional. La esperanza de vida ha aumentado en aproximadamente 15% para los hombres y 12% para las mujeres, pero las cifras más recientes muestran que la esperanza de vida es de 72,9 años para las Primeras Naciones y 66,9 años para los inuit. En zonas donde Canadá cuenta con datos de buena calidad, las tasas de mortalidad infantil de las Primeras Naciones siguen siendo aproximadamente el doble que la tasa de mortalidad infantil en la población que no pertenece a las Primeras Naciones. La tasa de mortalidad infantil de los inuit es aproximadamente cuatro veces mayor que en la población canadiense general. La prevalencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles es mayor en los pueblos indígenas que en la población general. En 2009, por ejemplo, la tasa general de incidencia de tuberculosis fue de 4.7 por 100.000 habitantes, pero esta cifra fue de 26.8 por 100.000 para el total de la población indígena registrada y aumentó en forma exponencial a 155.8 por 100.000 para los inuit. La incidencia de diabetes es 3.8 veces mayor en los habitantes pertenecientes a las Primeras Naciones que viven en reservas que en el país en su totalidad. La tasa de mortalidad por cáncer en 1999–2003 entre los residentes del Inuit Nunangat fue de 119.3 por 100.000, casi el doble de la tasa para Canadá en general (60.9 por 100.000). La situación sanitaria se atribuye en gran medida a las condiciones socioeconómicas deficientes, escasos logros educativos, ingresos bajos, desempleo alto y viviendas hacinadas con ventilación deficiente y agua de mala calidad.

A pesar de estos problemas, algunos logros importantes en lo que respecta a la salud de los indígenas incluyen mayores niveles de concientización y de conocimientos sobre los comportamientos saludables en cuanto a la actividad física, dieta sana, cuidados prenatales, lactancia materna y nutrición infantil. Las necesidades de bienestar mental en los indígenas se atienden mediante programas de salud mental y prevención de suicidios, y programas para la prevención y el tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas.

Población mayor de 65 años

En 2008, las tres principales causas de muerte en los adultos mayores fueron el cáncer (28%), las enfermedades circulatorias (33%) y las enfermedades respiratorias (10%)34. Las caídas son la causa más frecuente de traumatismos en los adultos mayores y se calcula que uno de cada tres tiene probabilidades de caerse por lo menos una vez al año. Aunque los traumatismos no representan una causa importante de muerte en los ancianos, 41% de las defunciones relacionadas con algún traumatismo en los adultos mayores se deben a las caídas. En 2009, las enfermedades crónicas afectaban ampliamente a los adultos mayores, puesto que 89% presentaba al menos una afección crónica y muchos padecían varias. Vale mencionar que en 2008 29% de los adultos mayores se consideraban obesos. Se calcula que 17% de los ancianos canadienses tienen un peso inferior al normal, con los consiguientes riesgos para la salud: desnutrición, osteoporosis y vida acortada.

Diversos tipos de demencia (incluida la enfermedad de Alzheimer), la depresión y los delirios afectan a aproximadamente 400.000 adultos mayores canadienses y se prevé que estas cifras se duplicaran en los próximos 30 años. Los adultos mayores que viven en la comunidad tienden a tener tasas menores de depresión diagnosticada (1% a 5%), que los que viven en establecimientos de atención a largo plazo (14% a 42%). Aunque se desconoce la causa, en las mujeres ancianas la prevalencia de enfermedad de Alzheimer y demencias conexas y de depresión es mayor que en los hombres.

Como se comentó anteriormente hablando de las necesidades de reforma del Sistema de Salud Canadiense, el envejecimiento de la población ha sido considerado un elemento de aumento del gasto sanitario, junto con la prescripción farmacológica. Recordemos que los mayores de 65 años, son el 14% de la población en la actualidad.

En este sentido, se han desarrollado varios modelos de atención al paciente crónico complejo (pluripatológico y dependiente), que han surgido en el entorno occidental para abordar el problema de la “cronicidad” y entre los que destaca el Chronic Care Model (CCM), iniciado por E. Wagner en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle (EEUU) y del que existen evidencias de mejoras de resultados en salud cuando se implantan todos los elementos que lo componen de forma simultánea35.

En este modelo se identifican seis áreas claves: la comunidad, el apoyo en autocuidado, el sistema sanitario, el diseño de la provisión de servicios, el apoyo en la toma de decisiones y los sistemas de información clínica.

Según este modelo, la atención a pacientes crónicos discurre en tres planos que se superponen:

  1. El conjunto de la comunidad, con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados.

  2. El sistema de salud, con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.

  3. El nivel de la práctica clínica.

El modelo se ha llevado a la práctica en Quebec, según el esquema de la siguiente figura:

ImagencronicosCanada

Para su puesta en funcionamiento, ha contado con otro programa de amplio respaldo dentro de la comunidad científica internacional: el programa PRISMA (Programme de Recherche sur l’Integration des Services pour le Maintien de l’Automie). El grupo de profesionales que lo han desarrollado está formado por distintos equipos de investigación en geriatría y envejecimiento y por gestores de servicios sociales y de servicios de salud.

El programa promueve un modelo de atención a personas con dependencia basado en las necesidades de éstas y de sus cuidadores, ofreciendo servicios de atención –especialmente servicios de atención primaria y servicios de atención a domicilio- en el lugar de atención hospitalaria o residencial para los usuarios. Se enmarca en un sistema público que aúna en un solo organismo los servicios sociales y los servicios de salud. Para su desarrollo ha elaborado y utilizado  mecanismos e instrumentos que persiguen la integración de los servicios, implantando un modelo que lleva a cabo una acción coordinada y única con la participación de todos los que intervienen: organizaciones públicas, organizaciones privadas y voluntariado.

Se basa en 6 elementos: 

1. La coordinación entre los distintos servicios.
2. Una puerta de entrada única.
3. Un sistema de gestión del caso.
4. La elaboración de planes de servicios individuales
5. Una herramienta única de evaluación de la autonomía personal -SMAF-, acoplada a una clasificación de perfiles   de necesidad.
6. Un sistema de información continua: SIGG.

Recientemente se ha publicado un informe que es fruto del análisis de las experiencias piloto iniciadas a finales de los años 90 y que incluye aspectos como la descripción del modelo implantado, la descripción de las herramientas utilizadas y los resultados de la evaluación de la implantación y la eficacia del programa entre otros.
Destaca, de la evaluación de implantación, la constatación de cómo se puede mejorar la atención continua a las personas con dependencia a partir de un modelo de coordinación que no ha significado la utilización de recursos humanos o recursos financieros adicionales, pero que ha necesitado un largo periodo de reflexión y discusión previo a su implantación y que ha supuesto un cambio importante en la manera de pensar, en las prácticas y en los sistemas de gestión que se utilizan. Sin embargo, se apunta la necesidad que este nuevo sistema tenga una aplicación práctica en los procesos de decisión, especialmente los que atañen a aspectos presupuestarios y de gestión financiera.

La evaluación de la eficacia se ha llevado a cabo estudiando una cohorte de personas desde el momento de entrar a formar parte del programa y a los 12, 24 y 36 meses de ser usuario del mismo. Se recogen resultados diversos en función de los efectos que el programa tiene en distintos aspectos analizados tales como: la utilización de recursos hospitalarios, el consumo de medicamentos, los efectos sobre la mortalidad, los procesos de deterioro de las personas, las cargas sobre los cuidadores,…

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

20. BOYCHUK, T. The making and meaning of hospital policy in the United States and Canada, 2Ann Arbor: University of Michigan Press; 1999.

21. DEBER R B. Delivering health care: public, not-for-profit, or private? En Marchildon GP, Forest PG, McIntosh TA (ed). The fiscal sustainability of health care in Canada. Toronto:University of Toronto Press; 2004, p. 233–296.

22. MENON, D., T. STAFINSKI et G. STUART. « Access to drugs for cancer: does where you live matter? », dans Canadian Journal of Public Health, vol. 96, no 6, 2005, p. 454–458.

23. GROOTENDORST, P., et A. HOLLIS. Gestion des dépenses pharmaceutiques – aperçu et options pour le Canada. Ottawa : Fondation Canadienne de la Recherche sur les Services de Santé ; Ottawa, 2011. Disponible en http://www.fcass-cfhi.ca/sf-docs/default-source/commissioned-research-reports/11-CHSRF-Paul_Grootendorst_paper_FR-FINAL.pdf?sfvrsn=0 [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

24. MCLEOD, L., et coll. « Financial burden of household out-of-picket expenditures for prescription drugs: cross-sectional analysis based on national survey data », dans Open Medicine, vol. 5, no 1, 2011, p. E1–E9.

25. MARCHILDON, G. P. Federal Pharmacare: prescription for an ailing federation? En Campbell B et Marchildon GP (ed). Medicare: facts, myths, problems and promise, Toronto, Lorimer, 2007, p. 268–284

26. PHILLIPS, K. La couverture des médicaments onéreux au Canada. Ottawa : Service d’information et de recherche parlementaires, Bibliothèque du Parlement ; 2009. Disponible en http://www.parl.gc.ca/content/lop/researchpublications/prb0906-e.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

27. SEALY, P., et P. C. WHITEHEAD. « Forty years of deinstitutionalization of psychiatric services in Canada: an empirical assessment », dans Canadian Journal of Psychiatry, vol. 49, no 4, 2004, p. 249–257.

28. DYCK, E. « Dismantling the asylum and charting new pathways into the community: mental health care in 20th century Canada », dans Histoire Sociale/Social History, vol. 44, no 2, 2011, p. 181–196. Disponible en http://muse.jhu.edu/login?auth=0&type=summary&url=/journals/histoire_sociale_social_history/v044/44.88.dyck.html [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

29. ROMANOW, R. J., et G. P. MARCHILDON. « Psychological services and the future of health care in Canada », dans Canadian Psychology, vol. 44, no 3, 2003, p. 283–298. Disponible en http://uregina.ca/~rasmussk/publications/can_pscyhol_article.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

30. CLATNEY L, MACDONALD H, SHAH SM. Mental health care in the primary setting: family physicians’ perspectives. Canadian Family Physician 2008: 54,(6): 884–889. Disponible en http://www.cfp.ca/content/54/6/884.full.pdf+html [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

31. WADDEN, N. « Breast cancer screening in Canada: a review », dans Canadian Association of Radiologists Journal, vol. 56, no 5, 2005, p. 271–275.

32. DE WALS, P. « Optimizing the acceptability, effectiveness and cost of immunization programs: the Quebec experience », dans Expert Review of Vaccines, vol. 10, no 1, 2011, p. 55–62. Abstract disponible en http://www.expert-reviews.com/doi/abs/10.1586/erv.10.151?journalCode=erv [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

33. Muhajarine N et al. Understanding the Impact of the Canada Prenatal Nutrition Program: A Quantitative Evaluation [Internet]; 2009. Disponible en: http://www.spheru.ca/publications/files/CPNP-Evaluation-Report.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

34 Public Health Agency of Canada. The Chief Public Health Officer’s Report on The State of Public Health in Canada 2010 [Internet]; 2012. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/cphorsphc-respcacsp/2010/fr-rc/index-eng.php [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

35. Chambers LW, Hendriks A, Hall HL, Raina P, McDowell I. (2004). Research on Alzheimer Caregiving in Canada: Current Status and Future Directions. Chronic Diseases in Canada, 2004; 25 (3/4):108-118. Disponible en: http://www.collectionscanada.gc.ca/webarchives/20071217062852/http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cdic-mcc/25-3/c_e.html [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

 

*Victoria Velasco es médico de familia y responsable de Salud Laboral en AMYTS.

     Anterior (Atención Primaria)   Siguiente (Acceso y regulación de la profesión)
Compartir:

Deja una respuesta

¡Usamos cookies propias y de terceros para mejorar tu experiencia en esta web! Si sigues navegando, consientes y aceptas estas cookies en tu ordenador, móvil o tablet. Más información sobre las cookies y cómo cambiar su configuración en tu navegador aquí.

x