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Nº 8. Diciembre 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

CANADÁ (2): ATENCIÓN PRIMARIA

Victoria Velasco Sánchez*

El médico general / de familia

Los médicos generales y los médicos de familia representan cerca del 51% de todos los médicos activos en Canadá. Constituyen el contacto inicial con el seguro de atención de la salud y controlan el acceso para la derivación a la medicina especializada, el ingreso en hospitales y la realización de pruebas diagnósticas. La mayor parte de ellos son facultativos que ejercen la medicina de forma privada, bien de forma independiente y o bien en sociedades de varios profesionales. Tienen, por tanto, un alto nivel de autonomía. También hay médicos de familia que trabajan en Centros de Salud comunitarios, como agrupaciones de profesionales en hospitales, adscritos a los mismos para la consulta externa, sin que esto afecte su nivel de autonomía.

Los médicos generales son responsables ante sus pacientes que tienen la libertad de elegir el médico que le va a atender. Cuando un paciente requiere atención médica, acude al médico o clínica de su preferencia y presenta su tarjeta del Seguro de Salud. El paciente no paga por los servicios médicos ni se le exige que rellene ningún tipo de formulario por los servicios prestados.

La remuneración por los servicios que prestan es mediante el cobro por acto médico, presentando los recibos para el pago directamente al plan de Seguro de Salud provincial.

Si bien la atención primaria se refiere al primer punto de contacto de un paciente con el sistema de salud e incluye, sobre todo, la atención médica para las enfermedades y lesiones comunes, también es cierto que, la atención médica por parte de los médicos generales, debe incluir algunas actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades aplicadas con carácter individual, a diferencia de los servicios de salud pública que hacen sus actividades con carácter poblacional.

Como ya hemos comentado, la mayor parte del modelo tradicional de atención primaria de Canadá se basa en los médicos de familia individuales que prestan servicios médicos primarios que actúan según los principios del pago por acto. A pesar de que no se establecen registros de clientes/pacientes asignados a un solo médico, lo cierto es que la mayoría tienen un grupo de pacientes relativamente estable que permite la continuidad del proceso clínico y favorece el seguimiento a largo plazo. Los pacientes tienen la libertad de cambiar de médico de familia pero, sin embargo, la mayoría optan por mantener una relación a largo plazo con un solo médico.

Desde principios de los años 1970 a final de 1990, se han desarrollado varios proyectos piloto de mejora de la atención primaria de salud, por parte tanto de las provincias como de los territorios, incluido la creación de “centros de atención primaria” de la comunidad de Ontario y Quebec.

A pesar de estos proyectos piloto, no habido grandes cambios hasta la última década, en la que los departamentos provinciales y federales han redoblado sus esfuerzos para lograr mejoras concretas en la atención primaria de salud.

Concretamente, en el Plan Decenal de 2004, todos los gobiernos de las provincias y territorios se comprometieron a garantizar que al menos el 50 % de sus habitantes tienen acceso a la atención primaria en el momento que se necesite. Plan denominado “Acceso 24 horas de 24, siete días a la semana”.

Algunas jurisdicciones han establecido objetivos para reemplazar el pago por acto, estimulando el pago compensatorio de forma que se fidelice al paciente y exista un mayor seguimiento del diagnóstico y tratamiento.

Otras jurisdicciones están estudiando diferentes modelos de prestación de atención primaria, aunque la mayoría de las reformas son cambios menores, más que verdaderos cambios con impacto inmediato14.

Por ejemplo, el gobierno de Ontario tiene ahora cinco modelos de práctica de atención primaria cuyos resultados evalúan periódicamente a través del Institute for Clinical Evaluative Sciences15. Los modelos tienen distintas variables entre las que se incluyen las siguientes:

  1. El pago de los profesionales: por acto, por capitación, asalariado, o mixto.

  2. Características de la atención ofertada: atención fuera del horario de consulta, servicios de promoción y prevención de la salud, atención en el día cuando el paciente lo necesita.

  3. Variables sociodemográficas: sexo, edad, capacidad adquisitiva.

  4. Patologías atendidas.

El Institue for Clinical Evaluative Sciences ha comparado los cinco modelos en función de los resultados cuantitativos midiendo el número de visitas con carácter urgente al hospital de referencia, durante 2 años consecutivos (visitas generadas desde 2008 a 2009 y desde 2009 a 2010) encontrándose que el pago por capitación de los médicos generales, está asociado a un número más elevado de visitas a los servicios de urgencia, en comparación con el pago por acto.

En cuanto al personal de enfermería, habitualmente están empleadas en el sector hospitalario, pero también proporcionan apoyo a los servicios de atención primaria en consultorios comunitarios.

Su grado de autonomía es importante de modo que hay una gran tendencia a la prestación independiente de servicios como los de atención al parto y de atención directa a los pacientes a petición de los mismos. De igual modo, su actuación es prioritaria con poblaciones de comunidades indígenas.

Odontología

A diferencia de la mayoría de los países de ingresos altos, Canadá proporciona muy poca financiación pública para facilitar el acceso a la atención dental. Actualmente, el 95 % de todos los servicios dentales se proporcionan por el sector privado, nivel sólo comparable al de Estados Unidos, España y Portugal16. Los Odontólogos y Cirujanos Maxilofaciales trabajan independientemente del sistema de asistencia sanitaria, excepto en los casos en que se necesita cirugía dental hospitalaria. Por lo tanto los profesionales dirigen su propia empresa y el pago de los servicios se realiza bien por un Régimen de Aseguramiento de Enfermedades Privadas o bien por pago directo. El primer supuesto es el 54 % de la asistencia sanitaria dental, y en él están incluidos los planes de beneficios sociales que se conceden a los empleados de distintas empresas17.

Este grado de dependencia de la financiación privada, en ausencia de otras barreras de acceso para la asistencia a otros problemas de salud, ha puesto en evidencia una gran desigualdad en la salud dental18, directamente relacionada con el hecho de que los canadienses con bajo nivel adquisitivo tienen muchas menos visitas al dentista, debido a alto costo de la asistencia.

Con el objetivo de abordar estas desigualdades, los gobiernos de distintas regiones han puesto en marcha programas específicos de servicios dentales y de salud buco dental cuya aplicación ha recaído, fundamentalmente, en Higienistas Dentales. El primer programa provincial se puso en marcha por el Gobierno de Saskatchewan, en la década de 1970 y estaba dirigido a niños en edad escolar. Fue muy eficaz pero sólo duró diez años19. Ontario tiene dos programas, que están siendo llevados a cabo desde el año 2010:

  1. CINOT (Children in Need of Treatment): dirigido a niños que necesitan cuidado dental específico.

  2. Sonrisas Saludables: un programa para familias de bajos ingresos.

Ambos programas son financiados por fondos del gobierno federal de Canadá.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

14. HUTCHISON B et al. Primary health care in Canada: systems in motion. Milbank Quarterly, vol. 89, no 2, 2011, p. 256–288. Disponible en http://www.uregina.ca/gspp/marchildon/WRTCfiles/Hutchison%20Reading.pdf.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

15. IRSS. Comparison of primary care models in Ontario by demographics, case mix and emergency department use, 2008/09 to 2009/10. Toronto: Institut de recherche en services de santé; 2012. Disponible en http://www.ices.on.ca/file/ICES_Primary%20Care%20Models%20English.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

16. GRIGNON M et al. Inequity in a market-based health system: evidence from Canada’s dental sector. Health Policy 2010; 98 (1): 81–90.

17. HURLEY J, GUINDON GE. Private health insurance in Canada. CHEPA Working Paper 08-04. Centre for Health Economics and Policy Analysis, McMaster University; 2008. Disponible en http://chepa.org/docs/working-papers/chepa-wp-08-04-.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

18. LEAKE JL, BIRCH S. Public policy and the market for dental services. Community Dent Oral Epidemiol. 2008 Aug;36(4):287-95. Abstract disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18715364 [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

19. WOLFSON S. Use of paraprofessionals: the Saskatchewan Dental Plan. En Glor E (ed). Policy innovation in the Saskatchewan public sector. Toronto: Captus Press; 1997.

 

*Victoria Velasco es médico de familia y responsable de Salud Laboral en AMYTS.

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