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Nº 8. Diciembre 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

CANADÁ (1): ASEGURAMIENTO Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS

Victoria Velasco Sánchez*

Aspectos generales

Canadá es una monarquía constitucional basada en un sistema parlamentario de tipo británico. El país es una confederación de 10 provincias y tres territorios, con dos tipos de gobierno reconocidos en su Constitución:

  1. El primero es un gobierno central o federal, responsable de aspectos de reglamentación y de la seguridad de los productos de salud y farmacéuticos, así como de la financiación.

  2. El segundo, de igual importancia desde el punto de vista constitucional, comprende los diez gobiernos de sus provincias, que tienen la responsabilidad de amplios programas sociales estratégicos, incluidos la mayor parte de los servicios de salud financiados y administrados por el Estado.

Canadá ocupa la segunda extensión territorial más grande del mundo y se divide en tres territorios en la región del norte y 10 provincias en las regiones occidental, central, oriental y atlántica. Desde que en 1867 se creó la confederación, Canadá ha evolucionado hasta convertirse en una sociedad multicultural con una población ampliamente diversa. La economía canadiense es la décima del mundo gracias a sus abundantes recursos naturales y al comercio. Es miembro de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) y del Grupo de los Ocho (G8). En 2008, el PIB del Canadá fue 1.501 billones de dólares, mientras el PIB per cápita fue 45.070 dólares1.

En 2006, Canadá tenıa una población de 31.612.897 habitantes (con una proporción casi idéntica de hombres y mujeres), con una esperanza de vida al nacer de 83 años para las mujeres y 78.3 años para los hombres2. Según el censo de 2006 se calcula que, de la población total de Canadá, 4,3 (13.6%) millones son menores de 12 años, de los que 2 millones son menores de 6. Aproximadamente 5% de los menores de 12 años son inmigrantes y 6% son indígenas3. La proporción de adultos mayores (65 años o más años de edad) aumento de 9% en 1978 al 14% en 2008.

Gracias, en parte, a los esfuerzos con programas de salud pública como la introducción de la vacunación masiva, la concienciación sobre el abandono del tabaquismo y el programa para el uso del cinturón de seguridad, los canadienses viven más tiempo y han descendido las tasas de mortalidad infantil. En 2009 el 62.2% de los canadienses de 12 años o más declaraban que su salud era ‘‘excelente’’ o ‘‘muy buena’’, un aumento de 2.5% respecto al 59.7% registrado en 2003, con tan sólo 6 años de diferencia4. Por tanto, el “Sistema de Seguro de Salud” es percibido como el beneficio social más importante por el canadiense.

Las dos principales causas de defunción son el cáncer y la enfermedad cardiovascular, que ocupan las primeras causas desde el año 2000.

Pero también es necesario destacar que, al igual que otros países nórdicos como Escandinavia, Canadá tiene un alto grado de socialización. Como ejemplo, no hay universidades privadas. Todas son estatales, lo que no significa que la educación universitaria sea gratuita o que el ingreso a este nivel educativo no tenga restricciones. De hecho las tasas de matrícula para estudiantes de medicina en la universidad de Ottawa son de 12.000 dólares al año.

Podría, por tanto, decirse de Canadá que es un país con altos beneficios sociales, pero con planteamientos de base capitalista, que usa la riqueza generada para proveer a sus ciudadanos de beneficios sociales importantes. Es evidente que las fuerzas políticas gobernantes, han hecho muy bien este equilibrio porque las Naciones Unidas lo han declarado durante varios años como el país con la mejor calidad de vida. Posiblemente las ideologías políticas no se han impuesto sobre consideraciones prácticas dictadas por las realidades económicas o educacionales del momento y el ciudadano se siente parte de la sociedad y apoyado por sus gobernantes, independientemente de la fuerza política en el poder de cada momento.

Aseguramiento de la asistencia sanitaria

¿Podría definirse el Sistema de Seguro de Salud canadiense de forma breve? Seguramente no es fácil ya que está en constante cambio, como demuestran las reformas de salud llevadas a cabo desde su fundación. Sin embargo se puede decir que es un sistema donde el estado, al ser el único pagador de la mayoría de los servicios médicos, puede establecer cuáles y cuántos servicios se ofrecen, considerando en este criterio los que son “médicamente necesarios”. Esta cualidad es fundamental desde el punto de vista de contener los gastos, potencialmente enormes, generados por un sistema destinado a cuidar de la salud individual de todo un país5.

Con la particularidad, de que para el canadiense no hay costos directos, no hay primas. Todos los canadienses tienen acceso sin cargo a los procedimientos “médicamente necesarios “ sea un proceso clínico hospitalario o de atención primaria.

Principales reformas sanitarias

La división de poderes entre las jurisdicciones federal y provinciales del gobierno se estableció en la primera Constitución del país (1867) la cual delegó en las provincias la responsabilidad de la mayoría de los programas sociales, incluida la prestación de servicios de asistencia sanitaria. Sin embargo, el derecho a la asistencia sanitaria no estaba abiertamente garantizado en la Constitución de 1867 aunque muchos canadienses lo consideraban un derecho constitucional.

Saskatchewan fue la primera provincia en introducir un seguro hospitalario universal en 1947. Diez años después, el gobierno federal aprobó la Ley sobre los Servicios de Diagnóstico Hospitalario, que estableció las condiciones comunes que los gobiernos provinciales tenían que cumplir para poder recibir financiación de los gastos compartidos a través de transferencia federal. En 1962, Saskatchewan amplió su cobertura para incluir los servicios médicos de Atención Primaria que fue el inicio para que, en 1966, el gobierno federal estableciera la Ley de Atención Médica, que regulaba los costos compartidos con las provincias.

A partir de 1971, todas las provincias proporcionaban cobertura universal de los servicios hospitalarios y médicos.

Lo que marcó la consolidación del sistema sanitario, fue el reemplazo, por parte del gobierno federal, de las dos leyes anteriores, por la Ley de Salud de Canadá en 1984. El propósito de la Ley fue garantizar el acceso prepagado a la asistencia sanitaria necesaria para todos los residentes de Canadá6.

Como hemos dicho anteriormente, los cambios son constantes y las evaluaciones de resultados también. Un ejemplo de ello es que en 1994, se creó el Foro Nacional de la Salud con el fin de lograr la participación de los ciudadanos y todos los actores implicados del sector, en el diálogo sobre el futuro de la salud y la asistencia sanitaria en Canadá. El Foro se estableció como un cuerpo asesor, con el Primer Ministro en el cargo de Presidente, el Ministro de Salud federal como Vicepresidente y 24 miembros voluntarios que contribuyeron, con una amplia gama de conocimiento, en la participación en el sistema sanitario en calidad de profesionales, consumidores y voluntarios. El Foro examinó la función federal actual en sus dos esferas de actuación: mejorar la salud de la población y apoyar el sistema de asistencia sanitaria. Los debates nacionales y las consultas en todo Canadá se centraron en la organización y la infraestructura del servicio de salud, las políticas de atención de la salud, la gestión, la financiación y la calidad de la atención.

Fruto de todo ello, es la promulgación de la Ley de Transferencia Sanitaria y Social de Canadá (1996), que explicita el mecanismo aplicado para garantizar el acceso universal a los servicios de asistencia sanitaria. Las provincias tienen que cumplir los preceptos de la Ley para recibir la financiación desde el gobierno federal7.

En este momento, el país posee un sistema de asistencia sanitaria financiado y administrado por el sector público y de prestación privada (sin fines de lucro) predominantemente, conocido por los canadienses como “Medicare”.

1947

Saskatchewan implementa seguro hospitalario universal

1957

El gobierno federal aprobó la Ley sobre el seguro de hospitalización y servicios para compartir los costos de hospitalización con las provincias

1962

Saskatchewan establece un seguro de atención médica universal después de una huelga de 23 días de médicos en toda la provincia.

1966

El gobierno federal presentó la Ley de Atención Médica para compartir los costes del seguro médico universal, considerando único pagador a las provincias.

1984

El gobierno federal, liderado por el Ministro de salud Monique Bégin, introdujo la Ley de Salud Canadiense destinada a desalentar el uso de facturación adicional con cargo a los pacientes.

1996

Ley de Transferencia Sanitaria y Social de Canadá, que explicita los preceptos que tienen que cumplir las provincias para recibir la financiación desde el gobierno federal

En los últimos años no ha habido iniciativas de reforma de la salud importantes a nivel federal. Sin embargo, los ministerios de salud de las provincias y territorios, de forma individual, están centrándose en dos tipos de reformas:

  1. Una basada en la reorganización o el desarrollo de sus sistemas de salud regionales.

  2. Y la otra en la mejora de la gestión de calidad, teniendo en consideración variables como la demora en la asistencia y la calidad de la atención en patologías agudas y crónicas en atención primaria.

La necesidad de esta reforma, nace del crecimiento del gasto sanitario, que tiene que ver tanto con el porcentaje de población mayor de 65 años (14% en la actualidad) como con un alto gasto en prescripción farmacológica. En este sentido se están implementando programas de atención a crónicos que veremos más adelante.

Principios de Medicare

El sistema de asistencia sanitaria de Canadá, Medicare, se ha construido sobre los cinco principios de la Ley de Salud de Canadá (HCA, por sus siglas en inglés):

  1. La universalidad significa que el plan provincial debe conceder el derecho al 100% de la población a servicios asegurados según términos y condiciones uniformes;

  2. El alcance indica que todos los servicios de salud asegurados prestados por hospitales y profesionales médicos deben estar cubiertos por el plan;

  3. La accesibilidad significa que el plan debe dar, en condiciones y términos uniformes, acceso razonable a servicios médicos y hospitalarios asegurados sin barreras. Es decir, la habitación de hospital y los servicios que recibe el más rico son los mismos que recibe el más pobre. No se permiten cobros adicionales por servicios asegurados. No se puede ser objeto de discriminación por motivos de ingresos, edad, condición de salud, etc.

  4. La facilidad de transferencia garantiza la cobertura de salud para los asegurados cuando se trasladan en Canadá o cuando viajan dentro o fuera del país;

  5. La administración pública requiere que el plan deba ser administrado y ejecutado sin fines de lucro por una autoridad pública responsable nombrada o designada por el gobierno provincial.

El manejo directo de los servicios de salud es responsabilidad de cada provincia o territorio individualmente. Por medio de sus ministerios de salud, planifican, financian y evalúan la prestación de atención hospitalaria, los servicios de asistencia médica y paramédica así como algunos elementos de la prescripción farmacológica y la salud pública.

Los ministerios provinciales de salud financian hospitales públicos, negocian los sueldos de los profesionales paramédicos y los honorarios de los servicios médicos con las asociaciones provinciales de médicos. En todos los casos, se publica y se pone a disposición del público un resumen de las prestaciones para los servicios médicos de acuerdo con la Ley de Salud de Canadá.

Financiación de servicios

Asistencia sanitaria a través de Medicare

El sector público es responsable de aproximadamente el 70 % del gasto total en salud en Canadá. Después de un período de restricción del gasto en la primera mitad de 1990, el gasto público ha aumentado rápidamente, con una tasa de crecimiento que ha sido superado por el del gasto privado en salud. El hecho de que el gasto sanitario haya crecido más rápido que el crecimiento de la economía y de los ingresos federales, ha hecho que el gobierno expresara su preocupación sobre la sostenibilidad fiscal de la atención de la salud pública. Contrariamente a la creencia popular, el envejecimiento no es un factor importante en el costo del sistema de salud canadiense. En las últimas dos décadas, son los medicamentos los que han generado un aumento importante de los costes. Además, concretamente en los últimos cinco años, el crecimiento se ha generado por el gasto en personal médico, en dos vertientes: por mayor contratación y por incremento salarial para el personal existente.

Casi todos los fondos para el gasto en salud pública provienen de los ingresos fiscales generales. El 43% de esta cantidad, es utilizado en la atención hospitalaria y primaria en hospitalización y consulta. El 23% se destina a infraestructuras sanitarias. El 30% se utiliza para subsidiar otros tipos de atención de salud, incluyendo cuidados a largo plazo y los medicamentos recetados. Por último, el 3.5% se dedica a dirigir programas de atención para poblaciones especiales que viven en las reservas y en zonas septentrionales, así como para la investigación en salud y la regulación de las drogas8.

Las provincias obtienen la mayoría de sus fondos de sus propias fuentes de ingresos y, además reciben una cuarta parte de la financiación de su sistema por transferencia desde el Servicio de Salud de Canadá. Transferencia de fondos que se hace anualmente por el gobierno federal.

En cuanto a la cobertura, la amplitud, profundidad y alcance de los servicios asegurados definidos en la Ley de Salud de Canadá, no son idénticos, pero son muy similares de una provincia a otra. De hecho, el 100% de la población residente en Canadá, incluyendo a los inmigrantes, reciben una cobertura completa para servicios hospitalarios y médicos que sean ” médicamente necesarios “, a través de ” Medicare”. Estos servicios no están explicitados, ni en la Ley de Salud de Canadá ni en las leyes provinciales o territoriales en materia de seguros médicos. Sin embargo, el principio de integralidad en la Ley de Salud de Canadá asume que los gobiernos de las provincias y territorios favorecen la inclusión en la oferta de servicios de sus respectivos seguros de salud.

Del mismo modo, a nivel provincial, no existe una lista de inclusión o exclusión de procedimientos hospitalarios cubiertos por el seguro de salud. Los gobiernos provinciales tienden a incluir todos los servicios prestados en los hospitales, con la excepción de algunos procedimientos quirúrgicos que no son médicamente necesarios (por ejemplo, cirugía estética). En cuanto a los servicios médicos de atención primaria, su inclusión se decide en gran medida mediante negociación entre los gobiernos provinciales y las asociaciones médicas provinciales, incluyéndose, en la práctica, casi todos los servicios médicos.

Como ejemplo de esta negociación, Ontario cuenta con uno de los mecanismos más formales, que utiliza tres entidades administrativas para determinar cuáles servicios médicos serán parte de la cobertura universal:

  1. Comité de Servicios Médicos: un comité conjunto de funcionarios del Ministerio de provincial de Salud y la Asociación médica de Ontario.

  2. Directores médicos: empleados por el Departamento Provincial de Salud y colaboran en la decisión sobre demandas de financiación pública.

  3. La Junta de Apelación y revisión de los servicios de salud provinciales.

En cuanto a Medicare, todos los niveles de gobierno de Canadá han revisado y aprobado, en los últimos años, una reducción o ampliación de los servicios universales prestados. La mayoría de las decisiones sobre nuevas inclusiones o supresiones a las listas existentes, son muy graduales e implican mecanismos de control importantes.

Sin embargo, hay un procedimiento que constituye una excepción histórica: el aborto. Después de mucha controversia y mucho debate, el aborto se ha convertido en un servicio incluido en Medicare en todas las provincias y territorios, excepto en La Isla del Príncipe Eduardo.

No hay prácticamente ninguna cobertura pública de la atención odontológica (salvo si se precisa de intervención quirúrgica) y de la atención oftalmológica.

Los gobiernos de las provincias y de los territorios, reciben del gobierno federal, un reembolso por todos los servicios de Mdicare prestados a los miembros de las Fuerzas Armadas y los reclusos de las prisiones federales. En cuanto a la población indígena, los gobiernos de las provincias y territorios, están obligados a ofrecer los servicios de Medicare para todos los que estén registrados en su territorio, mientras que el gobierno federal cubre los “servicios de salud no asegurados “, incluyéndose el cuidado dental, el tratamientos farmacológico y el transporte médico.

Medicina privada y Seguros Médicos privados.

El pago directo por los pacientes constituye más del 50% de los gastos por servicios y productos de salud financiados por el sector privado. En particular, los pagos directos representan la primera fuente de financiación para el cuidado de la vista, medicamentos sin receta y la medicina complementaria.

En cuanto a los Seguros Médicos privados, cubren básicamente los cuidados dentales, los medicamentos no financiados por Mdicare, y los cuidados médicos y hospitalarios que no son considerados médicamente necesarios. No constituyen, por tanto, competencia con el “pagador único” provincial en patologías cuya asistencia a través de Medicare se considera necesaria. Cuando un Seguro privado intenta proporcionar un servicio ya ofrecido por Medicare, como por ejemplo el acceso a servicios quirúrgicos que tienen larga lista de espera, desde las provincias adoptan medidas disuasorias ligadas a una compleja gama de leyes y reglamentos provinciales. Seis provincias, Columbia Británica, Alberta, Manitoba, Ontario, Quebec y La Isla del Príncipe Eduardo y los tres territorios, “prohíben” la compra de dichos servicios. Las otras provincias, los desaconsejan a través de diversas medidas, principalmente a través de leyes de incompatibilidad, no permitiendo a los médicos el trabajo al mismo tiempo en sistemas públicos y privados9,10.

La mayoría de Seguros Privados, se gestionan a través de pólizas de seguro colectivas ligados al empleo en determinadas empresas, beneficios patrocinados por empleadores, sindicatos, asociaciones profesionales y organizaciones similares. En estos casos, la participación de los empleados no es opcional. Los canadienses que contratan un Seguro Médico Privado o que son beneficiarios a través de su empleo, tienen beneficios fiscales desgravables, excepto en Quebec.

Hasta hace poco, los Seguros Médicos privados, habían recibido poca atención por parte de las autoridades federales, y se limitaban a seguros complementarios para dar cobertura de servicios no incluidos en Medicare. Sin embargo, a raíz de un fallo de la Corte Suprema de Canadá (año 2005), en el sentido de que el estatuto de Quebec (que prohíbe servicios adicionales incluidos en el Medicare), contraviene la carta de los derechos de Quebec por el tiempo de espera excesivo para intervenciones quirúrgicas no urgentes, los defensores del mercado libre han lanzado llamamientos reiterados para potenciar la asistencia sanitaria a través de los Seguros privados11,12.

En 2008, los gastos per cápita en seguros de salud privados fueron de 624 dólares y superaron los pagos directos en medicamentos que precisaban receta y en el cuidado odontológico. Es de destacar que, del montante total de 20.9 billones de dólares que se han gastado en Seguros Médicos privados, 1.2 millones se han utilizado en pagar el coste de hospitalización, principalmente de habitaciones privadas.

Prevención de Riesgos Laborales

La financiación de las Enfermedades y Accidentes relacionados con el trabajo, fue introducida ya por la provincia de Columbia Británica en el año 1917. Está administrada por la Comisión de Accidentes de Trabajo (CAT) que funciona a nivel provincial y territorial. La financiación de este servicio proviene de los impuestos patronales obligatorios y está determinada por la legislación provincial. Los gastos que se cubren a través de la CAT son alrededor de 1,4 millones de dólares o alrededor de 1,5 % del gasto público en salud13.

Los servicios de salud proporcionados por el CAT provinciales y territoriales están expresamente excluidos de la definición de los servicios de salud asegurados bajo la Ley de Salud de Canadá.

Además de la Comisión de Accidentes de Trabajo, hay otras instituciones importantes que se ocupan de hacer seguimiento de los problemas de salud relacionados con el trabajo, que son las siguientes:

  1. Canadian Center for Occupational Health and Safety. El centro canadiense para la medicina del trabajo y la seguridad (CCOHS) es una agencia federal estatal canadiense situada en Hamilton, Ontario, que sirve para apoyar la eliminación de todas las enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo en Canadá.

  2. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores. Su misión  consiste en garantizar, a través de la investigación científica y la innovación tecnológica, el desarrollo de actividades de promoción, prevención, asistencia, control y rehabilitación en la atención a la salud de los trabajadores, con un enfoque clínico, epidemiológico y social que pondera y valora el manejo de los riesgos laborales, utilizando los elementos científicos, técnicos y metodológicos establecidos para la investigación, la docencia y los demás servicios que rigen en los Ministerios de Salud Pública (MINSAP) y de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente (CITMA), e interactuando con otros organismos, organizaciones e instituciones nacionales y foráneas.

  3. Instituto Salud y Trabajo (ISAT). El Instituto de Salud, Ambiente y Trabajo (ISAT) es una Organización no Gubernamental, conformada por un equipo de personas con cualificación técnica, que valida experiencias de Salud de Trabajadores y Desarrollo Local a través de proyectos, microempresas y servicios eficientes autosostenidos y rentables con agentes productivos, organizaciones rurales de la Cuenca del Río Rímac, trabajadores organizados expuestos a alto riesgo, grupos de trabajadores y trabajadoras desprotegidos e instituciones públicas y privadas para el desarrollo humano y sostenible de sus comunidades.

  4. Occupational Health and Safety Commission (CSST). La Comisión de la seguridad y salud en el trabajo (CSST) es el organismo al que el gobierno de Québec ha confiado el control de la seguridad e higiene en el trabajo. Con este fin, vela por la aplicación de estas dos normativas:

    • La Ley sobre la seguridad y salud en el trabajo, que tiene por objeto la eliminación en la propia fuente de los peligros para la seguridad, salud e integridad física de los trabajadores;

    • La Ley sobre los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
  5. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). La misión de OSHA es la de asegurar la seguridad y salud de los trabajadores en América estableciendo y haciendo cumplir normas, ofreciendo adiestramientos y educación, estableciendo asociaciones y alentando la mejora continua en la seguridad y salud en el trabajo.

  6. L’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail. El Instituto de investigación Robert-Sauvé de seguridad y salud en el trabajo (IRSST) es una organización de investigación científica, establecida en Québec desde 1980. Es conocido por la calidad de su trabajo y experiencia.

Provisión de servicios

Es importante hacer hincapié en el hecho de que el plan Medicare no es uno solo sino que es un conjunto de planes de salud provinciales y territoriales. Estos mantienen control administrativo de sus respectivos planes pero el gobierno federal, que es el mayor financiador de estos planes, introdujo ciertos principios que hacen que el sistema funcione en forma uniforme en todo Canadá. Estos principios están incorporados en la Ley de Salud de Canadá.

 

REFENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre desarrollo humano 2010 [Internet]. Disponible en: http://hdr.undp.org/en/content/human-development-report-2010 [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

2. Statistics Canada. 2006 Census: Portrait of the Canadian Population in 2006: Highlights [Internet]; 2007. Disponible en: http://www12.statcan.ca/census-recensement/2006/as-sa/97-550/p1-eng.cfm [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

3. Public Health Agency of Canada. The Chief Public Health Officer’s Report on the State of Public Health in Canada 2009 [Internet]; 2009. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/cphorsphc-respcacsp/2009/fr-rc/index-eng.php [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

4. Health Canada. Healthy Canadians-A Federal Report on Comparable Health Indicators 2010 [Internet]; 2011. Disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/system-regime/2010-fed-comp-indicat/index-eng.php [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

5. De Bold AJ. El Sistema de Salud Canadiense y su contexto dentro de la sociedad canadiense [documento en Internet]. Federación Argentina de Cardiología; 2001. Disponible en http://www.fac.org.ar/scvc/llave/edu/debold/debolde.htm [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

6. Loi Canadienne sur la santé, L.R.C. (1985). Disponible en http://lois-laws.justice.gc.ca/fra/lois/C-6/index.html [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

7. Ley de Transferencia Sanitaria y Social de Canadá. Disponible en http://www.hc-sc.gc.ca/fniah-spnia/pubs/finance/index-fra.php [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

8. Tendances des dépenses nationales en santé, 1975–2010. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé ;2010.

9. FLOOD CM, ARCHIBALD T. The illegality of private health care in Canada. CMAJ 2001; 164 (6): 825–830. Disponible en http://www.cmaj.ca/content/164/6/825.full.pdf+html [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

10. MARCHILDON, G. P. Health systems in transition: Canada. Copenhage: European Observatory on Health Systems and Politics; 2005. Disponible en http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/80568/E87954.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

11. FLOOD, C. M., K. ROACH et L. SOSSIN. Access to care, access to justice: the legal debate over private health insurance in Canada, University of Toronto Press, Toronto, 2005. Resumen disponible en http://www.cfhi-fcass.ca/migrated/pdf/event_reports/access_to_care_access_to_justice_e.pdf [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

12. FLOOD CM. Chaoulli’s legacy for the future of Canadian health care policy. En Campbell B et Marchildon GP (ed). The governance of health care in Canada. Toronto: James Lorimer; 2007. p. 256–191.

13. Canadian Institute for Health Information. Spending and Health Workforce [página en Internet]. The Institute: 1996– 2012 ]. Disponible enhttp://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/internet/EN/Theme/spending+and+health+workforce/cihi010658 [último acceso, 20 de diciembre de 2013]

 

*Victoria Velasco es médico de familia y responsable de Salud Laboral en AMYTS.

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