Insomninf4

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Nº 7. Noviembre 2013.

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INSOMNIO INFANTIL

Curso acreditado: 1,4 créditos.


Módulo 4: Tratamiento farmacológico del insomnio infantil

Como hemos visto, la mayoría de los problemas que causan insomnio en los niños se tratan fundamentalmente con técnicas conductuales. Se ha demostrado que este tipo de terapias son eficaces a largo plazo, al contrario de lo que ocurre con los fármacos. Ramchandani17 realizó una revisión sistemática de varios trabajos donde se utilizaban fármacos y terapias conductuales, observando que ambos tratamientos eran eficaces para mejorar el insomnio, pero los fármacos (trimeprazina, niaprazina, diazepam) solo demostraron su eficacia a corto plazo, mientras que las intervenciones conductuales (rutinas positivas, extinción gradual y despertares programados) demostraron su efectividad a largo plazo.

A pesar de ello, el 81% de la visitas de niños con problemas del sueño terminan en prescripción18.

La utilización de fármacos hipnóticos en pediatría es problemática debido a que:

  • Existe una falta de conocimiento de las características farmacocinéticas de estos fármacos en el niño.

  • Hay escasez de publicaciones, por lo que se desconoce su eficacia y seguridad en niños.

  • La mayoría de fichas técnicas no recomiendan su uso en niños.

  • Muchos de estos fármacos no han sido aprobados por la FDA.

Por todo ello, el tratamiento con fármacos en los niños con problemas de insomnio suele realizarse en condiciones muy específicas y siempre tras haber intentado un tratamiento conductual, o a todo caso, asociándolo con éste. Nos deberíamos plantear el tratamiento con hipnóticos solo en los siguientes casos:

  • Cuando los padres se sienten incapaces de instaurar medidas no farmacológicas puede resultar de ayuda un tratamiento corto con un fármaco inductor del sueño, para facilitar el inicio del tratamiento conductual.

  • Siempre se debe usar junto con medidas de higiene y conductuales.

  • Se puede valorar en los casos de insomnio cuando se encuentran:

    • En el contexto de una enfermedad médica intercurrente.

    • En el contexto de una situación estresante.

    • Cuando ocurre en un viaje o es anticipador del mismo.

    • En el caso de comorbilidad con un trastorno psiquiátrico, intentando utilizar en estos casos, el fármaco adecuado para el tratamiento del problema de origen que tenga un mayor efecto sedante.

No obstante, debemos tener en cuenta que no se debería utilizar un tratamiento farmacológico en los casos en que el insomnio:

  • Se asocia a un problema respiratorio del sueño no tratado (SHAS), porque en general producen depresión respiratoria.

  • Se debe a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres.

  • Puede haber interacción medicamentosa con la medicación habitual del niño.

  • No existe posibilidad de seguimiento y/o monitorización del tratamiento (por ejemplo, porque los padres no acudan a las revisiones).

A la hora de elegir un fármaco debemos tener en cuenta la edad, la comorbilidad física o psiquiátrica y el uso de otros fármacos con los que pueda haber interacciones. Hay que realizar una selección del fármaco en función del tipo de problema que tenga el niño y valorar que los beneficios potenciales superen a los riesgos. La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible, utilizando la mínima dosis eficaz. Es conveniente buscar el fármaco que provoque la aparición de un menor número de síntomas matinales.

En la literatura podemos encontrar diversos fármacos utilizados para el tratamiento del insomnio:

  • Fármacos sedantes-hipnóticos:

    • Barbitúricos (ya no se utilizan)

    • Benzodiacepinas

    • Hipnóticos no benzodiacepínicos con activación en el receptor benzodiacepínico

  • Melatonina

  • Antihistamínicos

  • Neurolépticos

  • Antidepresivos

Benzodiacepinas

Los efectos sobre la arquitectura del sueño son: La mayoría de benzodiacepinas (BDZ) disminuyen la fase de latencia y el número de despertares. Todas incrementan la duración de la fase NREM 2, pero suprimen las fase NREM 3 (es decir, disminuyen la profundidad del sueño) . La mayoría de BZD incrementan la latencia REM, aunque la disminución del porcentaje del sueño REM es mínima debido a que el número de ciclos suele aumentar en las etapas avanzadas del sueño19.

El hipnótico ideal debería inducir rápidamente el sueño sin causar sedación al día siguiente, por lo que se prefieren compuestos de vida media corta. No obstante, se ha observado que los compuestos de vida media muy breve, como el triazolam, inducen un fenómeno de insomnio de rebote, ansiedad de rebote y problemas de amnesia anterógrada. Por todo ello, parecen más recomendables BZD de acción intermedia, como el lorazepam o el Lormetazepam (el lorazepam no está indicado en menores de 6 años). Los de vida media larga como el diazepam, sólo estarían indicados en problemas de mantenimiento del sueño.

Pueden incrementar la frecuencia de los episodios de apnea y exacerbar la desaturación de oxígeno; por lo que lo más razonable es evitar la administración de hipnóticos a pacientes con apnea del sueño19.

Las benzodiacepinas producen dependencia, por lo que están indicadas principalmente para un insomnio transitorio y a corto plazo y las recetas debe limitarse a unos pocos días, no superior a 2 semanas si es posible.

PRINCIPIO ACTIVO

VIDA MEDIA15 (horas)

DOSIS15

PRESENTACIÓN

Triazolam

2 – 3

0,125-0,250 mg/d
No datos en pediatría

Comp. 0,125 mg

Lorazepam

10 – 20

0,05 mg/kg/d.
No indicado en menores de 6 años (FT)

Comp. 1 mg

Diazepam

20 – 80

0,04-0,25 mg/kg/d
No indicado en menores de 6 meses (FT)

Comp. 5 – 10 mg
Gotas (1 ml: 2 mg)

Lormetazepam

10

Niños: 0,5-1 mg/d

comp. 1 – 2 mg
Gotas (25 g:2,5 mg)

Hipnóticos no benzidiacepínicos con activación del receptor benzodiacepínico

Los hipnóticos no benzodiacepínicos presentan un perfil farmacológico ligeramente diferente del que muestran las BZD clásicas. Zolpiden y zoplicona presentan semividas breves (3 y 6 horas respectivamente). Los efectos de rebote (insomnio y ansiedad) son mucho menores que con las BZD clásicas, también parece que inducen una depresión respiratoria escasa y un cuadro de abuso inferior19,20. La dosificación es de 510 mg/d; pero en ficha técnica no están indicados en niños.

Melatonina

La melatonina reduce la latencia de sueño en niños con alteraciones del sueño secundarias (insomnio por retraso de la fase de sueño, ciclos sueño-vigilia distintos de 24 horas en niños ciegos y trastornos del sueño tras extracción de tumores de la glándula pineal); sin embargo, no mejora la eficiencia de sueño en los niños con alteraciones del sueño primarias21. En algunos estudios se ha podido comprobar una reducción en la latencia del sueño en niños y adolescentes con insomnio crónico de inicio y mantenimiento22,23. Hay estudios que confirman su utilidad en los trastornos del sueño de niños con problemas neurológicos y del desarrollo24 y con TDAH25. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autorizada la Melatonina para el insomnio pediátrico, si bien los resultados obtenidos en los ensayos en niños entre 6 y 12 años con insomnio crónico de inicio, y que no responden a intervenciones educativas con higiene de sueño e intervenciones psicológicas, sugieren que una vez sea aprobada, se puede valorar la utilización de Melatonina a dosis de 0,05 mg/kg, administrada al menos de 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse25.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos se pueden utilizar por su efecto sedante. En algunos estudios se observa un efecto positivo estadísticamente significativo de la alimetazina sobre el placebo, pero solo a corto plazo17. Sin embargo, la difenhidramina no se muestra más eficaz que el placebo para reducir despertares nocturnos o mejorar la satisfacción de los padres26.

PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS

Alimemazina

> 2 años: 2.5 – 5 mg. 2 – 3 veces al día (máximo 15 mg)
> 12 años 10 mg. 2 – 3 veces al día. Máximo 30 mg
Ficha técnica contraindicado en < 2 años

Difenhidramina

 

6 – 12 años: 25 mg/6h, dosis máxima 150 mg/día
>12 años: 50 mg/6h, dosis máxima 300 mg/día
FT: > 1año: 5mg/kg/día repartido cada 6 horas, dosis máxima 150 mg/día

Hidroxicina

>1 año: 1 – 2 mg/Kg/día. Dosis máxima 100 mg/día
GPT: a partir 6 meses edad

Antidepresivos

Los pacientes pediátricos que presentan hipersomnolencia o insomnio, cuyo inicio coincidió con la de un trastorno afectivo pueden beneficiarse de la administración de un antidepresivo. También pueden resultar útiles en los trastornos de pánico durante el sueño21.

Los antidepresivos tricíclicos con mayor efecto sedante son: Amitriptilina, Doxepina y Trimipramina. Cada vez se utilizan menos, en detrimento de los ISRS, ya que éstos tienen muchos menos efectos secundarios19.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden causar insomnio, por lo que hay que evitar los más estimulantes como la Fluoxetina y Sertralina y utilizar los menos estimulantes, como la Paroxetina. De todos los antidepresivos, la fluoxetina es la más estudiada en niños y adolescentes y la de mayor evidencia de eficacia demostrada en este grupo de edad19.

PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS

PRESENTACION

Amitriptilina

10 – 50 mg /día

Comp 10,25,50,75 mg

Fluoxetina

0,25 – 0,7 mg/kg/d
Rango: 2,5 – 60 mg/d
En FT a partir 8 años

Caps. 20 mg
Solución 20 mg:5 ml

Paroxetina

0,25 – 0,7 mg/kg/d
Rango: 10 – 40 mg/d
En FT a partir 7 años

Comp 20 mg

Neurolépticos

Son inductores del sueño por su efecto sedante. Tienen escaso poder adictivo, pero presentan importantes y numerosos efectos adversos (efectos extrapiramidales, aumento de peso, alargamiento QT, aumento de secreción de prolactina, efectos anticolinérgicos tardíos, leucopenia y agranulocitosis y síndrome neuroléptico maligno, entre otros). Se suelen utilizar en el caso de niños con trastornos neurológicos y del desarrollo, ya que los antipsicóticos atípicos en dosis bajas son extremadamente útiles para tratar la agitación severa en combinación con insomnio, con menos efectos secundarios que los antipsicóticos clásicos13.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DEL BLOQUE 4.

13.Sheldon SH. Disorders of Iniatiating and Maintaining sleep. En: Principles and practice of pediatric sleep medicine. Elsevier Saunders; 2005. P. 127-160

15. Labrador Encinas FJ, Cruzado JA. Técnicas de control de contingencias. En: Vallejo Pareja MJ (Ed) Manual práctico de modificación de conducta. Madrid: Fundación Universidad-Empresa; 1998. P. 169-262

17.Ramchandani P, Wiggs L, Webb V, Stores G. A systematic review of treatments for settling problems and night waking in young children. BMJ 2000;320:209. Disponible en http://www.bmj.com/content/320/7229/209 [último acceso, 29 de noviembre de 2013].

18.Stojanovski SD; Rasu RS; Balkrishnan R; Nahata MC. Trends in medication prescribing for pediatric sleep difficulties in us outpatient settings. SLEEP 2007;30(8):1013-1017. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1978388/ [último acceso, 29 de noviembre de 2013].

19.Nishino S et al. Sedantes e hipnóticos. En: Schatzber AF (Ed) Tratado de psicofarmacología. Barcelona: Masson; 2004. P. 713-733

20.Shaw RJ, De Maso DR. Consulta psiquiátrica en pediatría en niños y adolescentes con enfermedad orgánica. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2006.

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