Insomninf3

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Nº 7. Noviembre 2013.

FormaLogo CFC madridción Médica Acreditada

INSOMNIO INFANTIL

Curso acreditado: 1,4 créditos.


Módulo 3: Terapia conductual en el insomnio infantil

Conceptos básicos de la terapia conductual

Es cierta la afirmación de que hay que “dormir bien para vivir mejor” (por eso nos preocupamos tanto del sueño). Pero también es cierto que hay que aprender a “vivir bien para dormir mejor”. En el caso de los niños es muy importante tener este aspecto en cuenta, pues las pautas relacionales disfuncionales que observamos entre los padres y el niño durante el día, se repiten por la noche y acaban produciendo problemas del sueño. Vamos a ver los principios de la terapia de conducta y algunas de las técnicas que nos aporta ésta para el tratamiento de los problemas del sueño, así como los problemas de conducta durante la vigilia, ya que es muy importante tratar ambos conjuntamente, pues obedecen a unas estilos de crianza y a unas cogniciones paternas que hay que cambiar para obtener un mejor resultado.

La terapia de conducta se basa en el principio de que la conducta se emite libremente, pero que está regulada por las consecuencias de dicha conducta; de manera que si las consecuencias son positivas, la conducta tenderá a repetirse, y si las consecuencias son negativas, dejará de hacerlo. Una conducta operante puede tanto añadir estímulos, como retirar estímulos. Las consecuencias serán un aumento o una disminución de la FRECUENCIA de esa conducta. Cuando felicito a mi hijo por hacer bien la tarea, estoy realizando una “conducta operante”, porque he añadido un estímulo (felicitación) para conseguir aumentar la “frecuencia” de la conducta (hacer bien los deberes)15.

Los refuerzos o reforzadores serán aquellos estímulos que AUMENTEN LA PROBABILIDAD DE EJECUCIÓN DE LA CONDUCTA. Las conductas en general, adecuadas o no, se van aprendiendo mediante refuerzos. Que, muchas veces, ni somos conscientes de que se están aplicando, pero que actúan en la implantación y mantenimiento de un comportamiento determinado.

Hablamos de REFUERZO POSITIVO cuando AÑADIMOS un ESTÍMULO REFORZADOR que aumentará la probabilidad de emisión de la conducta. Por ejemplo, un profesor que felicita la buena ejecución de la tarea está ejerciendo un estímulo reforzador positivo que favorecerá que se mantenga el esfuerzo de la alumna por seguir haciéndolo bien. Del mismo modo, si un niño lloriquea en su cuna y la mamá inmediatamente lo acuna, este contacto físico actúa como reforzador positivo, por lo que el niño volverá a repetir la misma conducta (lloriquear en la cuna) para conseguir el potente reforzado del contacto con su madre. Cuando lo que hacemos es RETIRAR un ESTÍMULO AVERSIVO, también aumenta la frecuencia de la conducta y hablamos de REFUERZO NEGATIVO. Por ejemplo, un niño que no quiere ir al colegio (por la causa que sea), si dice que le duele la tripa (conducta) y su mamá le deja en casa, evitando así enfrentarse a lo que le asusta o disgusta (retiramos el estímulo aversivo), tenderá a repetirse la conducta (dolor de tripa a la hora de irse al colegio). En el caso del sueño, este proceso se produce con el niño que tiene miedos por la noche y los padres se lo llevan a su cama cada vez que el niño refiere sus miedos, en lugar de ayudarle a enfrentarse a ellos, ofreciéndole herramientas adecuadas.

Hablamos de castigo a los estímulos que DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE EJECUCIÓN DE LA CONDUCTA. Nos referimos a un CASTIGO POSITIVO, cuando AÑADIMOS un ESTÍMULO AVERSIVO que disminuirá la frecuencia de la conducta; por ejemplo, el sonido altamente molesto que emite una “alarma urinaria” y que utilizamos para disminuir las conductas enuréticas. Cuando lo que hacemos es RETIRAR un ESTÍMULO REFORZADOR, nos referimos al castigo negativo o costo de respuesta, y también conseguirá disminuir la frecuencia de emisión de la conducta. Por ejemplo, quitar un privilegio, como jugar un rato con la videoconsola si el niño no ha terminado sus deberes. La técnica de la Extinción se basa en este mismo principio, ya que consiste en retirar un estímulo reforzador continuado (lo veremos más adelante).

Para ayudar a modificar comportamientos es importante recordar ciertos principios educativos básicos: un niño debe tener claros puntos de referencia sobre lo que debe hacer y lo que no debe hacer; es decir, es muy importante establecer unos límites claros. De esta manera, el niño se siente más seguro para descubrir lo que le rodea y aprende a predecir lo que va a ocurrir, porque están claras las consecuencias. Así, integra las normas que rigen su mundo. Los niños más inseguros y temerosos son hijos de padres muy permisivos o que tiene un criterio educativo incoherente: “si no tengo claro lo que está bien o mal me siento perdido”. Los niños que consiguen manejar a sus padres a su antojo aparentan seguridad, hasta que salen de su hogar. Por todo esto es importante: dar normas claras y sencillas; y con un tono de voz firme, pero sin gritar.

Técnicas para incrementar conductas positivas

Disponemos fundamentalmente de 3 TÉCNICAS PARA INCREMENTAR la frecuencia de una CONDUCTA:

  • MOLDEAMIENTO: Se utiliza para aprender conductas nuevas. Consiste en ir reforzando cada pequeño paso que se consigue.

  • MODELADO: Los niños aprenden por imitación (mejor si se parece al sujeto, es decir, mejor si es un niño como él, y no parece “perfecto”)

  • PREMIOS Y ECONOMÍA DE FICHAS: Vamos a hacer algunas consideraciones sobre los PREMIOS. En primer lugar recordar que los niños reciben nuestra atención más con regañinas que durante el buen comportamiento (“Prefiero que me chille a pasar desapercibido”). Es importante hacer a los padres conscientes de esta realidad e intentar cambiarla. Los premios se deben escoger según el valor que le otorga el niño y según el esfuerzo que necesite para conseguirlo. Si la conducta es positiva pero ya está adquirida, lo mejor es un refuerzo social (aprobación, abrazo…); si se intenta conseguir una conducta no adquirida y que precisa un esfuerzo, habrá que buscar el premio en consonancia con ese esfuerzo. Lo mejor es hacerse una lista de posibles premios según los gustos y esfuerzo requerido. Tener en cuenta que los premios materiales producen más “SACIACIÓN” (es decir, dejan de tener significado de refuerzo). Dentro de éstos, los puntos o fichas producen menos saciación que el dinero y pueden ser utilizarlos en un programa de economía de fichas (ver más adelante). Los refuerzos pueden ser:

    • REFUERZO MATERIAL: comestibles, juegos: crucigramas, rompecabezas, cromos, libros; juguetes; fichas: puntos escritos, gomets (pegatinas de colores), estrellas, etc. que pueden cambiarse por otro tipo de premios

    • REFUERZO DE ACTIVIDAD: entretenimientos: TV, ir al cine, circo, feria, jugar a la oca, pedir pizza…; deportes: ir a la piscina, montar en bici, ir al fútbol; excursiones y/o actividades: ir a merendar, traer a un amigo a casa, ir al zoo…

    • REFUERZO SOCIAL: atención de los padres: besos, abrazos, guiños; aprobación de los demás: aplauso en clase, comentarios del profesor, felicitación del abuelo…

El premio debe darse lo más inmediato posible a la conducta (más inmediato cuanto más pequeño es el niño) y hacérselo ver claramente al niño (relación conducta-premio). En el caso del insomnio, resulta eficaz una “caja de sorpresas” de donde puede extraer el niño una sorpresa nada más levantarse si ha conseguido los objetivos propuestos (como por ejemplo no ir a la cama de los padres por la noche, o dormirse solo en su habitación).

Un premio conseguido por una conducta no puede servir de castigo por otra conducta distinta (por ejemplo, si hemos prometido un helado por comerse toda la carne, no se lo podemos quitar por pegar a su hermana, habrá que utilizar otra técnica para la última conducta disruptiva).

La ECONOMÍA DE FICHAS es un tipo de refuerzo positivo que consiste en la aplicación inmediata de un reforzador físico (ficha, estrellita, cromos…). Es conveniente confeccionar primeramente una lista de reforzadores eficaces para el niño; y establecer el número de fichas por las que intercambiar cada uno de estos premios. Hay que especificar la conducta objetivo de intervención, de manera precisa y concreta. Al principio, la entrega de fichas es frecuente para conseguir una mayor motivación, después se hace intermitente. Hay que insistir a los padres que no se pueden conseguir los reforzadores de ninguna otra forma. Al final se establece una fase de desvanecimiento, aumentando el tiempo de entrega de fichas y/o aumentando el número de fichas para conseguir los reforzadores. Finalmente se puede introducir costo de respuesta (quitar fichas) por la ejecución de la conducta indeseada.

Técnicas para disminuir conductas negativas

Vamos a ver las técnicas para DISMINUIR la frecuencia o ELIMINAR una conducta indeseada. Las más utilizadas con los problemas del sueño van a ser la extinción y el control de estímulos.

  • EXTINCIÓN: Consiste en “suprimir el refuerzo continuado” que está teniendo una conducta. Al suprimir este refuerzo, la frecuencia de la conducta tenderá a ir disminuyendo hasta su desaparición. Pero hay que tener en cuenta que inicialmente la frecuencia puede aumentar, y hay que hacer consciente de este hecho a los padres para que no desesperen al comienzo del tratamiento.

    Es importante identificar todos los reforzadores (por ejemplo, un niño que escupe la comida, puede ser porque el hermano se ríe y habría que sacar al hermano de la habitación; pero también puede ser porque la madre presta atención al niño solo cuando escupe la comida y por lo tanto, tendría que prestarle atención por otras conductas positivas y retirarle la atención en ésta).

    No se puede aplicar si la conducta es peligrosa, por ejemplo si tiene rabietas dándose cabezazos importantes. Hay que saber si el niño tiene la conducta alternativa en su repertorio. Si es así, reforzarla. Si no la tiene, primero hay que enseñarla.

    Se trata de una técnica eficaz, pero difícil de soportar por el adulto; por eso hay que insistir en que hay que tener paciencia e informar del aumento inicial de la conducta problema. Es muy importante también que sean conscientes de que la extinción se tiene que realizar SIEMPRE, porque si cedemos en algún momento, empeoramos el problema (un refuerzo intermitente es más potente que un refuerzo continuado); por eso es importante ver a los padres frecuentemente y reforzarles por su persistencia y buen hacer.

    La técnica de extinción en el caso del insomnio conductual se puede realizar de varias maneras:

    1. Extinción no modificada: Eliminación completa de la atención parental, desde la hora acordada para acostarle hasta la mañana

    2. Extinción con presencia de los padres: Eliminación de la atención parental, pero con la presencia de uno de los padres en la habitación hasta dormirse. La atención puede ir desvaneciéndose paulatinamente (inicialmente la presencia puede ser al lado del niño, incluso con un leve contacto e ir alejándose progresivamente de la cuna o cama)

    3. Extinción gradual: Los padres no hacen caso de las rabietas a la hora de acostarse por periodos predeterminados que se van alargando

  •  CONTROL ESTIMULAR: Consiste básicamente en detectar qué estímulos dificultan la conducta que queremos potenciar y qué estímulos la favorecen. Los que la dificultan hay que quitarlos del lugar donde se realiza la conducta, y los que la favorecen hay que resaltarlos en el ambiente o introducirlos si no están. Por ejemplo, si creemos que los juguetes dificultan una conducta de comer adecuada, hay que retirar los juguetes del lugar de la comida antes de la hora de comer y traerlos de nuevo sólo cuando el niño haya comido, pero no quitarlos en medio de la comida como castigo. También es importante el control estimular a la hora de dar las instrucciones: las instrucciones tienen que ser pocas y claras, siempre delante del niño y mirándole a la cara, con un tono de voz adecuado, sin chillar, y reservar la orden solo para cuando vamos a hacer que se cumpla.
  • En el caso del sueño consiste en realizar un adecuado ritual del sueño, evitando asociaciones indebidas, como hemos visto anteriormente en el establecimiento de hábitos adecuados14.

  • TIEMPO FUERA: Se busca un tiempo donde el niño no va a ser reforzado de ninguna manera. Se utiliza sobre todo en niños de edades comprendidas entre 4-8 años. Hay que utilizar un tono neutro (el que lo aplica debe eliminar las reacciones emocionales, no debe decirlo enfadado ni ser irónico y al recogerlo no debe hacerse ningún comentario, ni se le advierte, ni se le amenaza). El área de aislamiento no debe ser reforzante (no debe haber estímulos visuales ni táctiles, debe ser aburrido, pero no debe ser atemorizante ni debe ser peligroso). Dura aproximadamente “tantos minutos como años tiene el niño”. Se le puede señalar al niño que es el “rincón de pensar” o si el niño está con una rabieta se le puede señalar como el “rincón de tranquilizarse” (a la vez el padre puede utilizarlo para tranquilizarse también y pensar bien lo que puede hacer a continuación con la conducta disruptiva del niño). Si cuando ha pasado el tiempo sigue con la rabieta, se puede hacer extinción gradual: “¿Ya estás tranquilo?” –“No” “Me retiro otro minuto y vuelvo”.

  • REFUERZO DE CONDUCTAS ALTERNATIVAS O INCOMPATIBLES: Consiste en identificar una conducta incompatible con la que se trata de eliminar (ej.: conducta que se intenta disminuir: jugar con la play. Conducta incompatible con aquella: leer). Hay que reforzar esta conducta (dar premios o fichas por cada tiempo que esté leyendo) y dejar en extinción la conducta indeseada (no se hace hincapié en el tiempo que está con la play, sino en el que está leyendo, reforzándolo y dejando el otro en extinción).

  • CASTIGO POSITIVO: Sirve para hacer que determinadas conductas dejen de darse, pero no para hacer que algunas conductas se realicen. Muchas veces las conductas de los niños son para llamar nuestra atención. Si nos limitamos a castigar lo que el niño hace, sin preocuparnos de lo que intenta conseguir, es probable que con el castigo deje de hacer esa conducta, pero buscará otra para conseguir su objetivo (llamar nuestra atención). Por eso, en muchas ocasiones, los castigos aplicados no son eficaces.

  • COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO: Consiste en la pérdida de un reforzador importante. Resulta útil en la economía de fichas.

  • SOBRECORRECCIÓN: Consiste en practicar muchas veces la conducta alternativa y aliviar lo malo que ha hecho (Ej.: pintar la mesa-lavar todas las mesas; Tirar un papel-recoger todos los papeles). Se refuerza cada vez que hace la conducta adecuada.

De manera general hay que recordar algunos principios básicos: Hay que dar normas claras, en número limitado y adecuadas para la edad. Una detrás de otra. Nunca hay que pedir lo que sabemos que no puede hacer. Hay que dar siempre la misma norma en cualquier situación y no ceder ante las súplicas. Es mejor aplicar “consecuencias” a “castigos”: (Consecuencia: “Cuando te laves las manos, podrás cenar”) (Castigo: “Si no te lavas las manos, no puedes cenar”).

La terapia conductual en el insomnio

El TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LOS PROBLEMAS DEL SUEÑO incluye los siguientes aspectos y técnicas específicas:

  1. Se elegirá el tratamiento conductual más adecuado para tratar la causa del insomnio; por eso tenemos que insistir en que el primer paso que hay que dar ante un problema de insomnio es buscar la causa que determina el síntoma. Si el insomnio es de causa conductual, lo más eficaz será utilizar técnicas conductuales; pero si la causa del insomnio es por ejemplo un síndrome de piernas inquietas, primero tendremos que valorar el tratamiento de dicho síndrome. Sin embargo, es cierto que en muchas ocasiones, aunque la causa no sea conductual, es frecuente que secundariamente se produzcan pautas conductuales inadecuadas que empeoran el problema y que también hay que abordar.

  2. Es importante realizar una buena PREVENCIÓN mediante el cambio de creencias erróneas, favoreciendo un buen apego, evitando la sobreprotección y mediante el establecimiento de límites claros.

  3. Es también muy importante el CONTROL DE ESTÍMULOS, estableciendo unos correctos rituales del sueño. Hay que dejar que el niño se duerma solo en su cuna o su cama, con escasa interacción de los padres. De nuevo nos referimos a las medidas preventivas señaladas anteriormente14, haciendo hincapié en los siguientes aspectos:

    • Se puede tranquilizar al niño, pero permitir que aprenda a dormir solo.

    • Hay que evitar las asociaciones inadecuadas para conseguir alcanzar el sueño (mecer en brazos, tocar el pelo de la madre, dormirse con el biberón, etc.)

    • Se puede utilizar un objeto transicional.

    • Es importante evitar la hiperestimulación previa al sueño.

  1. Entre las técnicas conductuales que más se utilizan en el insomnio infantil están16:

    • EXTINCIÓN: Consiste en ir retirando paulatinamente todos los reforzadores que se están utilizando ante la petición de ayuda para dormirse. Conviene ser flexibles y adaptarlo a cada caso, utilizando las distintas técnicas de extinción señaladas anteriormente según las características de los padres y del niño y lo que sean capaces de tolerar y/o implementar mejor.

    • REFUERZO POSITIVO: Se puede utilizar tanto para el niño como para los padres. En el caso de los padres deben buscarse auto-reforzadores por el gran esfuerzo que realizan durante el tratamiento.

    • DESPERTARES PROGRAMADOS: Consiste en despertar al niño entre 15-60 minutos antes de sus despertares espontáneos habituales, si tienen un patrón establecido (que se ha podido observar en la agenda del sueño). Esta técnica también se puede utilizar con éxito en las parasomnias.

    • RESTRICCIÓN DEL SUEÑO: Consiste en restringir la cantidad de tiempo pasado en cama al tiempo de sueño real, dado que la EFICIENCIA del SUEÑO responde al cociente entre el tiempo dormido/tiempo pasado en la cama. De tal modo que si la eficiencia <80%, hay que restringir la permanencia en la cama 15-20 minutos cada día (una semana y reevaluar)

    • RUTINAS POSITIVAS Y RETARDO A LA HORA DE ACOSTARSE: Estas estrategias se basan en que el control de los estímulos son el agente primario para los cambios comportamentales. Las rutinas positivas implican que los padres desarrollen una rutina caracterizada por alguna actividad agradable y poco estimulante para establecer una cadena del comportamiento que conduzca al inicio del sueño a la hora de acostarse. La hora de acostarse debe coincidir temporalmente con el tiempo de inicio natural del sueño del niño, que debe descubrirse con la agenda del sueño. Si en la agenda del sueño se observa que la hora de dormirse habitual del niño son las 12 de la noche, no es adecuado empeñarnos en dormirle a las 9 de la noche. Aplicando esta técnica, comenzaríamos las rutinas del sueño hacia las 11, de manera que el niño tenderá a resistirse menos, ya que coincidirá con su horario de sueño. Cada semana podemos ir adelantando unos 30 minutos la hora de iniciar las rutinas del sueño.

    • TÉCNICAS DE DESCONDICIONAMIENTO, como las TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN y la DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA, se pueden utilizar en el caso de los miedos, fobia a dormir y ataques de pánico. Consisten básicamente en exponer al niño a lo que le da miedo, pero enseñándole herramientas para que aprenda a enfrentarse a dicho miedo, tales como ejercicios de relajación o respiración, autoafirmaciones positivas de capacidad (“soy más fuerte que el miedo, lo venceré, puedo con él”), técnicas de distracción como cantar, etc.

 

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DEL BLOQUE 3.

14. Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/adjunto%203_-Medidas_preventivas_problemas_sueno.pdf [último acceso, 14 de noviembre de 2013]

15. Labrador Encinas FJ, Cruzado JA. Técnicas de control de contingencias. En: Vallejo Pareja MJ (Ed) Manual práctico de modificación de conducta. Madrid: Fundación Universidad-Empresa; 1998. P. 169-262

16. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011. P. 70. Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_489_Trastorno_sue%C3%B1o_infadol_Lain_Entr_compl.pdf [último acceso, 22 de noviembre de 2013]


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