Insomninf2

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Nº 7. Noviembre 2013.

Forma Logo CFC madridción Médica Acreditada

INSOMNIO INFANTIL

Curso acreditado: 1,4 créditos.


Módulo 2: Clasificación y diagnóstico del insomnio infantil

Diagnóstico del insomnio

El insomnio infantil se manifiesta fundamentalmente de 2 modos: Rechazo a ir a la cama y frecuentes y prolongados despertares nocturnos.

Rechazo a ir a la cama: insomnio de inicio

Pin G4 define como insomnio de inicio o problemas con el establecimiento del sueño una situación que requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 criterios:

  • Edad 12-23 meses:

    • Latencia del sueño mayor de 30 minutos (se entiende como latencia del sueño el tiempo transcurrido desde que se comienza con el ritual del sueño hasta el comienzo real del sueño)

    • Necesidad de presencia paterna en la habitación hasta el inicio del sueño

    • Más de dos resistencias a irse a la cama una vez llegada la hora establecida para ello, entendiendo como tal cualquier negativa (protestas, etc) o intento de retrasar ese momento aún cuando sea utizando excusas de todo tipo.

  • Edad > 23 meses:

    • Latencia del sueño mayor de 20 minutos

    • Necesidad de presencia paterna en la habitación hasta el inicio del sueño

    • Más de una resistencia a irse a la cama

Despertares nocturnos

Considerando “despertar nocturno” al que ocurre una vez que el niño lleva durmiendo más de diez minutos y requiere intervención paterna, podemos diagnosticar de despertares nocturnos4, en función de la edad, a las situaciones que cumplen los criterios de:

 

  • Edad 12-23 meses: Más de dos despertares por noche, totalizando 20 o más minutos de vigilia durante la noche

  • Edad > 23 meses: Uno o más despertares por noche, totalizando 20 o más minutos de vigilia

 

En ambos casos, tanto en el insomnio de inicio como en los despertares nocturnos, hay que realizar un diagnóstico etiológico de las posibles causas, ya que como hemos dicho anteriormente, el insomnio es un síntoma, no un diagnóstico.

A pesar de que la definición de los padres sobre el problema del insomnio de sus hijos puede ser dramática (“nunca ha dormido una noche seguida”, “nunca duerme más de una hora seguida”) estas descripciones reflejan el sentimiento subjetivo de los padres más que la situación real en sí. Separar el sentimiento de la realidad es uno de los mayores problemas que tiene el profesional en estos casos para realizar una correcta evaluación de la situación. A menudo, la única diferencia entre un niño que duerme toda la noche y otro que parece que se despierta de forma frecuente no es el número de despertares sino la habilidad del primero en volverse a dormir por sí mismo sin necesidad de intervenciones.

Herramientas diagnósticas

El primer paso es, pues, obtener una historia adecuada que debe ser lo más concreta posible, términos como “ mucho”, “siempre” o “nunca” no deben admitirse, se deben concretar el número de episodios de insomnio por noche o por semana y su duración. Esto requiere tiempo: no se debería limitar a la descripción de la noche, debe incluir un diario de las 24 horas y los patrones de interrelación con los padres en el inicio del sueño y durante los despertares nocturnos.

Se debe conocer la historia médica y psicosocial además de otros elementos como el tamaño de la casa, situación de los dormitorios, uso de luces nocturnas, objetos transicionales, etc.

Y sobre todo, es muy importante solicitar que los padres hagan una agenda del sueño. La agenda del sueño debe realizarse al menos durante dos semanas consecutivas, anotando con una flecha hacia abajo el inicio del ritual del sueño o el momento en que el niño se va a la cama para intentar iniciar el sueño, con una flecha hacia arriba cuando el niño se levanta de la cama, y con un sombreado las horas en que está realmente durmiendo, dejando de sombrear los momentos en que permanece despierto, esté o no en la cama. Es importante resaltar a los padres que tienen que rellenar la agenda cada día por la mañana (para poder recordar bien los eventos ocurridos). La agenda nos da información importante al profesional, pero también ofrece a los padres una información objetiva, que puede no coincidir necesariamente con la realidad sentida. Así mismo, puede ser de ayuda seguir haciendo una agenda tras comenzar el tratamiento conductual, de manera que los padres puedan recibir un correcto feed-back de los efectos del tratamiento (que inicialmente puede ser lento y puede no valorarse correctamente si no se observan de manera visual los pequeños avances).

Es importante también observar los percentiles donde poder ver los párametros de normalidad a las distintas edades y que los padres puedan observarlo también para cambiar cogniciones erróneas.

Entre los cuestionarios más útiles en la consulta del pediatra disponemos del cuestionario BISQ, para el cribado de problemas del sueño en niños menores de 3 años, del cuestionario BEARS para el cribado en mayores de 2 años y del BRUNI para el diagnóstico de diversos problemas del sueño en niños entre 5 y 15 años.

Los estudios polisomnográficos en el insomnio infantil rara vez son necesarios y deben reservarse para los casos resistentes al tratamiento en los que es preciso descartar causa neurológica, respiratoria o digestiva.

Puede consultar los materiales citados en este apartado en la página web de SEPEAP (Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria)

Clasificación etiológica del insomnio

Como hemos visto anteriormente, la sintomatología del insomnio puede ser originada por muy diversas causas, a veces interrelacionadas y presentes en el mismo niño. Es muy importante determinar la/s causa/s del insomnio, pues el tratamiento será distinto dependiendo de éstas. Según la edad del niño hay unas causas más frecuentes que otras. El insomnio puede ser secundario a13:

  • Insomnio Conductual. Engloba dos subpatrones:

    1. Trastorno por asociación indebida para conciliar el sueño (lactantes y niños pequeños). En relación con malos hábitos y rituales del sueño inadecuados. El tratamiento debe orientarse a informar a los padres, fundamentalmente desde un punto de vista preventivo, dando las pautas adecuadas para una correcta higiene del sueño e informando de las peculiaridades del sueño infantil a las distintas edades (por ejemplo informando del comienzo del sueño en la fase de sueño activo en los niños menores de 1 mes o de los despertares fisiológicos, evitando que los padres interpreten incorrectamente estos procesos fisiológicos y realicen actuaciones que entorpezcan el correcto desarrollo del sueño). Sobre este aspecto conviene leer las medidas preventivas propuestas por la Sociedad Española del Sueño (SES) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP)14.

    2. Trastorno de establecimiento de límites relacionados con el sueño en la infancia/niñez (lactantes y niños pequeños y escolares). Puede estar determinado sobre todo por un apego inseguro/resistente y por pautas conductuales inadecuadas. Es un trastorno cuyo tratamiento se basa fundamentalmente en técnicas conductuales como el control de estímulos y la extinción gradual. Las técnicas conductuales para el tratamiento del insomnio se abordarán ampliamente más adelante en este curso.

  • Insomnio psicofisiológico de inicio en la infancia. Se puede manifestar a cualquier edad (pero es más frecuente en niños mayores) y está muy determinado por factores genéticos, aunque puede empeorar por pautas conductuales inadecuadas secundarias y reactivas al problema inicial. Los niños presentan problemas para iniciar el sueño, pero sin intentos de interacción con los cuidadores; por lo que puede que no soliciten cuidado médico, y solo se diagnostiquen de adultos. Se trata con terapia conductual, incluyendo el control de estímulos, restricción del sueño, relajación, e higiene del sueño. En algunos casos específicos puede utilizarse un fármaco inductor del sueño (también el tratamiento farmacológico del insomnio se tratará en este curso más adelante).

  • Insomnio secundario a problemas físicos. Entre las causas orgánicas podemos citar otitis agudas o crónicas, dermatitis atópica, síndromes obstructivos de vías aéreas superiores, problemas bronquiales, reflujo gastroesofágico, alergia y/o intolerancia a proteínas vacunas, epilepsias, encefalopatías y otros problemas neurológicos y madurativos. Es importante siempre tener estos procesos en cuenta como posible origen del problema, aunque también encontremos pautas conductuales disfuncionales; ya que éstas pueden ser reactivas a un “mal dormir” del niño por una causa física (por ejemplo un reflujo gastroesofágico).

  • Insomnio secundario a otros problemas del sueño, como Síndrome de Piernas Inquietas, Movimiento Periódico de las Piernas, SAHS o alteraciones del ritmo circadiano como el Retraso de Fase. Estos trastornos del sueño no van a ser abordados en este curso, pero son todos son trastornos que impiden que el niño “pueda” dormirse bien (no es que no “quiere”, es que no “puede”), o que produzcan despertares durante la noche que producen un sueño entrecortado y superficial. De una forma esquemática, tanto el Síndrome de Piernas Inquietas como el Retraso de Fase van a impedir que el niño pueda dormirse correctamente, y el trastorno por Movimiento Periódico de las Piernas y el SAHS lo que provocan son microdespertares que impiden una correcta profundidad del sueño (y por tanto, un sueño no reparador).

  • Insomnio secundario a miedos, fobia a dormir y ataques de pánico. Los miedos suelen comenzar en la edad escolar; los ataques de pánico se dan más en adolescentes. Los niños a veces desarrollan una fobia específica a dormir solo, con todas las características de una fobia específica, como el miedo a volar o el miedo a la sangre. La fobia incluye una reacción de pánico, con la activación autonómica y las manifestaciones de terror, como si la vida del niño estuviera en peligro. Esta reacción se distingue del trastorno de establecimiento del sueño, en que en éste último, la abrumadora sensación de terror y la activación autonómica no están presente; y de los trastornos de ansiedad, en que en ésta, los síntomas están presentes en muchas situaciones durante todo el día. El tratamiento incluye medidas conductuales de descondicionamiento (como las técnicas de exposición y de desensibilización sistemática) y en ocasiones tratamiento con fármacos.

  • Insomnio secundario a otros problemas psiquiátricos como ansiedad (incluyendo la ansiedad de separación), trastornos del estado de ánimo, TDAH y psicosis. Cada uno de estos procesos precisará un tratamiento específico.

 

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DEL BLOQUE 2.

4. Pin G, Cubel M, LLuch A, Morell M. El sueño y sus trastornos. Un problema de salud pública. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/TS_sueno_trastornos_problema_salud_publica(1).pdf

13.Sheldon SH. Disorders of Iniatiating and Maintaining sleep. En: Principles and practice of pediatric sleep medicine. Elsevier Saunders; 2005. P. 127-160

14. Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/adjunto%203_-Medidas_preventivas_problemas_sueno.pdf


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