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Nº 7. Noviembre 2013.

FormaLogo CFC madridción Médica Acreditada

INSOMNIO INFANTIL

Curso acreditado: 1,4 créditos.

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Presentamos a continuación la primera entrega del curso “Insomnio infanti”, que tiene como objetivo la compresión y capacitación de los médicos que trabajan con niños para aplicar los principios básicos del diagnóstico y el tratamiento del insomnio en la edad infantil. En la revista se irán presentando  semanalmente los cuatro módulos de contenido teórico de los cuatro de que consta el curso. Para la realización de dicho curso y su consiguiente acreditación, será necesario inscribirse (aún es posible, hasta el próximo 14 de noviembre) y realizar, además, las actividades propuestas y el cuestionario final, accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para todos los alumnos inscritos en el curso.

Módulo 1: Bases fisiológicas del sueño en el niño.

Introducción

El sueño es una función fisiológica compleja durante el cual se modifican otros procesos fisiológicos. Por ello, las alteraciones del sueño en la infancia pueden tener repercusiones en el desarrollo integral del niño. Cuando un niño duerme menos horas de las que necesita, o su sueño es muy superficial o entrecortado, puede presentar hipersomnia diurna y falta de atención y concentración, pudiendo repercutir en su rendimiento escolar; pero también puede presentar hiperactividad, irritabilidad y conducta oposicionista.

En definitiva, la falta de sueño afecta a todos los aspectos del niño, desde lo cognitivo hasta lo emocional y conductual. Además, los trastornos del sueño son un motivo de preocupación y frustración por parte de los padres que puede provocar serias dificultades de convivencia y, a veces, agresividad hacia el niño. También se ha observado una relación clara con la tendencia a la obesidad y la aparición o exacerbación de parasomnias como pesadillas, terrores nocturnos o sonambulismo.

Existen muchos problemas y trastornos del sueño en los niños que no producen insomnio, que no son objeto de este curso. A grandes rasgos, los principales problemas y patología del sueño puede dividirse en 3 grandes apartados: el niño que duerme poco (insomnio), el niño que duerme demasiado (hipersomnia) y “eventos anormales” durante el sueño (aquí entrarían las parasomnias y los problemas de movimientos como el síndrome de piernas inquietas o las ritmias del sueño). Aquí sólo vamos a abordar una pequeña parte de los problemas del sueño en la infancia y adolescencia, que son aquellos relacionados con la falta de sueño o con un sueño poco reparador.

Neurofisiología del sueño

Arquitectura del sueño

Para poder realizar un diagnóstico y tratamiento correctos de los trastornos del sueño, primero debemos tener un buen conocimiento de las características del sueño normal en las diferentes edades1.

Para los estudios del sueño se recurre a una polisomnografía (PSG), realizada durante la noche por un periodo Figura 1de 8 a 10 horas, en la que se registran tres parámetros:

  • el electroencefalograma (EEG), mediante electrodos situados sobre el cráneo, de forma estandarizada

  • el electrooculograma (EOG), mediante electrodos colocados en el ángulo exterior de cada ojo

  • el electromiograma (EMG), mediante electrodos colocados por debajo de la barbilla, para determinar el tono muscular.

Otros electrodos controlan también el ritmo cardiaco y el respiratorio. Con este estudio se pueden diferenciar claramente los siguientes estadios:

  • Vigilia: Antes de comenzar el sueño, el sujeto está despierto, relajado y con los ojos cerrados. En el EEG se registra una actividad alfa (8-12 Hz) entremezclada con actividad beta, más rápida y de baja amplitud. Los movimientos de los ojos están presentes y el tono muscular es elevado.

  • Sueño de ondas lentas o sueño NREM: Sin movimientos oculares rápidos. Se caracteriza por la disminución progresiva de los movimientos corporales, la disminución del tono muscular en extremidades y el predominio del sistema parasimpático con atenuación de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la tensión arterial y la temperatura. Se van presentando distintas fases en función de la profundidad del sueño, desde un periodo de adormecimiento (N1), pasando por un sueño ligero (N2), hasta llegar al estadio más profundo (N3), en el que resulta difícil despertar a la persona, y si se hace, ésta aparece lenta, confusa y desorientada. El sueño NREM es de vital importancia para conseguir el descanso global del cuerpo, fundamentalmente el sueño profundo; por eso, tras procesos patológicos en los que el niño ha dormido mal, aumenta el tiempo total de sueño NREM.

  • Sueño REM o sueño paradójico: Con movimientos oculares rápidos. El EEG es muy similar al del estadio N1, sin embargo, el EMG evidencia una notable disminución del tono muscular (se habla de un “cuerpo paralizado en un cerebro activo”) y el EOG registra movimientos oculares rápidos. Durante esta fase suelen presentarse los ensueños. Se registra aumento del flujo sanguíneo cerebral, cambios en el sistema nervioso autonómico, en el consumo de oxígeno y en la temperatura corporal. También ocurren desregulaciones de la frecuencia respiratoria y cardíaca y en la presión arterial. El sueño REM permite la recuperación cerebral y está relacionado con la memoria, ya que durante esta fase se integran y consolidan los recuerdos.

Las distintas fases del sueño no se presentan de una manera casual, sino que lo hacen de una forma ordenada y cíclica a lo largo de la noche. En un adulto normal, el sueño se inicia con las fases de sueño lento NREM durante unos 70-120 minutos. A continuación suele presentarse la primera fase del sueño REM. El inicio de esta fase nos dará la latencia REM. La duración de la fase REM oscila entre 15 y 40 minutos, en orden creciente a lo largo de la noche (el primer episodio de la fase REM es de más corta duración). A lo largo del sueño se guarda una alternancia cíclica de ambos sueños, lento y rápido, predominando el sueño NREM en las primeras horas de sueño, y el REM en las últimas.

A lo largo de todas estas fases se pueden presentar microdespertares fisiológicos, que pueden provocar en los padres respuestas equivocadas, reaccionando de forma proactiva e interrumpiendo realmente un sueño que, de no haber intervenido, habría seguido su procesos fisiológico normal, volviendo a dormirse el niño espontáneamente.

La evolución de estas fases puede observarse en el hipnograma (Figura 2):

Hipnograma

Ontogenia del sueño

En los prematuros de 30 semanas de gestación ya pueden distinguirse dos fases del sueño diferenciadas que se denominan sueño activo y sueño tranquilo:

  • El sueño activo es el primero que aparece cuando el niño se duerme. Este sueño se convertirá posteriormente en la fase REM. Durante el mismo se producen movimientos corporales con sutiles mioclonías de mentón y extremidades, con expresiones faciales y muecas de sonrisa. El tono muscular submentoniano desaparece y se producen pequeñas pausas de apnea dentro de una respiración irregular. La frecuencia cardiaca puede ser arrítmica.

  • Después de unos 40 minutos pasa a una fase de sueño tranquilo, que posteriormente se convertirá en la fase NREM. Durante ella, el niño permanece en completo reposo, con sensación externa de dormir profundo y con una respiración regular.

A las 33 semanas de gestación el sueño activo ocupa el 80% del tiempo total de sueño. A medida que aumentan las semanas de gestación decrece el tiempo pasado en sueño activo y aumenta la cantidad de sueño tranquilo.

En el recién nacido a término existe una cantidad similar de cada una de las dos fases, 50% de sueño activo y 50% de sueño tranquilo. Es importante ser conscientes de que al dormirse lo hace en sueño activo, por lo que realizará movimientos corporales y ruidos guturales que pueden ser confundidos con expresiones de malestar, que los cuidadores tenderán a “calmar” de modo equivocado, consiguiendo, en realidad, volver a despertar al niño, que volverá a intentar dormirse, comenzando de nuevo con el mismo sueño activo. Es importante resaltar este hecho a los padres para evitar crear un problema al interpretar equivocadamente un proceso fisiológico.

Al final del primer mes, el sueño comienza a transformarse: el sueño tranquilo se configura como sueño NREM, y el activo como REM. El lactante de 1-2 meses ya no mueve los ojos cuando empieza su sueño porque, en vez de dormirse en fase REM (sueño activo del recién nacido), lo hace en fase de sueño NREM que dura unos 60-70 minutos. Posteriormente aparece una fase REM que reconocemos porque el bebé vuelve a mover los ojos y a realizar pequeños movimientos corporales, acompañados de algún ruido gutural.

La arquitectura del sueño va siendo ya muy parecida a la del adulto. En esta edad, el niño realiza ciclos de sueño de 3-4 horas. Al año de edad, el sueño REM ocupa un 30% del total y en el adulto habrá disminuido a un 20%.

Ritmos circadianos y horario del sueño en los niños

En el inicio de su vida el niño puede tardar entre 5 y 6 meses en conseguir un ritmo horario regular del sueño. Es el tiempo que tarda en madurar el núcleo supraquiasmático del hipotálamo. Éste núcleo utiliza estímulos externos (luz, ruido, hábitos sociales) y estímulos internos (temperatura corporal, melatonina, hormona del crecimiento, cortisol, etc.) para organizar el ritmo circadiano.

En el transcurso de los primeros 2-3 meses, el lactante empieza a presentar periodos nocturnos de sueño, que primero son de 5 horas, aumentando progresivamente hasta 10-12 horas a lo largo del primer año. La duración del sueño va cambiando con la edad, como muestran los percentiles del sueño de Iglowstein2.

A lo largo del día mantienen periodos de sueño corto (siestas) que van disminuyendo paulatinamente hacia la edad de 4-5 años. Por eso, la necesidad persistente de siestas a partir de los 5-6 años debe hacernos pensar que existe un déficit de sueño nocturno o algún otro problema del sueño y conviene consultar con el especialista. Por otro lado, es importante facilitar la realización de estas siestas porque en ellas hay un menor porcentaje de sueño profundo (el que permite la mayor recuperación física) en relación con la cantidad de sueño REM (que permite la recuperación cerebral y la fijación de las cosas aprendidas). Este hecho tiene dos consecuencias importantes:

  • Por un lado disminuye lo que llamamos “inercia del sueño”, que se refiere a esos déficits temporales en el funcionamiento cognitivo y a esos bajos niveles de alerta y vigilancia que siguen al despertar tras un episodio de sueño, y que están íntimamente relacionados con las ondas lentas del sueño

  • Al tener una mayor proporción de fase REM, favorece la mejor fijación de las cosas aprendidas y por tanto favorece el rendimiento escolar y el aprendizaje.

El total de horas de sueño varía por muchos factores, pero lo que es más importante es ayudar al niño a encontrar el ritmo circadiano más adecuado a sus necesidades mediante el control de los estímulos externos. Orientar al niño hacia unos hábitos y orden determinados le permitirá sentirse más cómodo y tener un comportamiento más adecuado.

Definición de insomnio infantil

La definición del insomnio en la infancia resulta complicada debido a que la expresión clínica varía con respecto a la del adulto: el adulto con insomnio se manifiesta generalmente con somnolencia diurna, mientras que el niño es probable que lo haga también con hiperactividad. Del mismo modo, las diferencias entre lo normal y lo anormal son definidas según la edad y no sólo por el patrón del sueño. Así mismo, la percepción del problema puede variar entre las distintas personas con las que se relaciona el niño: por ejemplo, los padres pueden hacer hincapié en las dificultades nocturnas del niño y la falta de sueño propio; sin embargo el profesor puede hacer alusión a un problema de hiperactividad o de somnolencia en el aula3.

Con todo, podríamos convenir en que el insomnio pediátrico puede ser definido como la dificultad para iniciar o mantener el sueño que es vista como un problema por el niño o sus cuidadores. Por lo tanto, si los cuidadores nos expresan una dificultad con respecto al sueño de sus hijos, aunque el patrón del sueño entre en los criterios de normalidad, deberíamos considerarlo un problema que necesita un abordaje. Por eso no tenemos que hablar de patología, sino que tenemos que plantearlo más como un síntoma que como un diagnóstico. Además hay que entenderlo como un problema que aparece en todo el entorno del sueño, en todos los aspectos biológicos, psicológicos y sociales3,4.

Es muy importante que este “problema del sueño” sea ordenado en base a su severidad, cronicidad y frecuencia, así como si se asocia o no con dificultades en la función diurna del niño o de su familia3.

Prevalencia

  • Un 20-40% de los niños entre 6 meses y 7 años se despiertan durante la noche5 y 13-20% de ellos con despertares al menos 5 noches por semana6. Los despertares nocturnos en niños del grupo de 0-2 años son del 20% y desciende al 10% en el grupo de 4-5 años7. De los niños con despertares nocturnos a los 12 meses, el 40% los sufren a los 18 meses; y de éstos, el 40% sigue despertándose por la noche a los 2 años7.

  • En el grupo de edad de 6 a 12 años, sufren insomnio el 12% de los niños; manteniéndose en el mismo porcentaje cinco años más tarde7, por lo que acaba transformándose en un problema crónico. Cuando se valora de manera objetiva (ictiografía) la fragmentación del sueño se observa en el 18 % de los niños de edad escolar8.

  • Un 23% de adolescentes presentan dificultades para iniciar el sueño y el 11,2% problemas para mantener el sueño, presentando sensación de fatiga diurna el 10,4%9.

 Fisiopatología

Factores quei nfluyen en el sueño infantil y el insomnio

El buen dormir de los niños es el resultado de tres elementos fundamentales:

 

  • Las leyes biológicas que regulan el sueño, frente a las que poco podemos hacer. Incluyen las características orgánicas genéticas y el temperamento del niño.

  • El apego (la estrecha relación que establecen los niños con la/s persona/s que le cuidan)

  • La actitud de la familia frente al sueño y el niño, que está determinada a su vez por las reglas educativas, las imposiciones sociales, el tipo de crianza, los horarios familiares relacionados con el trabajo e intereses, etc.

 

El insomnio infantil es el resultado de un sistema múltiple donde interactúan todos los factores anteriormente señalados de una manera bidireccional, de manera que el cambio en uno de los factores repercute inevitablemente en el resto, provocando así mismo un cambio finalmente en el factor inicial, a modo de bumerán10:

 

  • Tanto los factores culturales (valores, expectativas, normas, influencia de los medios de comunicación), como los factores socioeconómicos y los factores relacionados con la dinámica familiar (relación conyugal, rivalidad entre hermanos, separaciones, situaciones estresantes, soporte familiar) influyen en el tipo de interacción entre padres e hijos. Del mismo modo, alteraciones en el sueño pueden repercutir, por ejemplo, en el trabajo de los padres, en el cambio de expectativas o en la propia relación conyugal.

  • El tipo de personalidad de los padres, su psicopatología, sus emociones y cogniciones, contribuyen a las conductas parentales relacionadas con el sueño, y por lo tanto implicarán una reacción distinta frente a las manifestaciones del niño relacionadas con el sueño (por ejemplo, reaccionará de forma muy distinta a los despertares nocturnos un cuidador deprimido a uno con una estabilidad emocional; o uno con una concepción muy rígida en la forma de crianza frente a otro con mayor flexibilidad).

  • También influyen en el sueño los factores intrínsecos del niño, como su temperamento, desarrollo y estado de salud. Hay niños con un temperamento muy tranquilo que conseguirán un sueño adecuado aunque se encuentren interactuando con un cuidador con algún tipo de problema (un problema emocional por ejemplo). Sin embargo, hay niños con un temperamento muy activo, que suponen un reto hasta para el cuidador más estable y flexible.

  • En el contexto de interacción padre-hijo resultan esenciales las relaciones de apego conseguidas y las interacciones conductuales, tanto las relacionadas con el sueño como durante la vigilia (interacciones a la hora de acostarse, utilización de métodos tranquilizadores, establecimiento de límites); todas ellas influenciadas, a su vez, por los factores señalados anteriormente. En este sentido, se ha comprobado que cuantas más interacciones existen a la hora de acostarse, mayor es el número de horas de sueño fragmentado11.

Desarrollo evolutivo de los problemas del sueño

En el desarrollo de los problemas de inicio y mantenimiento del sueño en la infancia podemos distinguir dos periodos12:

 

  • Durante los primeros 4 meses de vida se dan dos circunstancias que favorecen la aparición de unos patrones de sueño congénitos inestables. Por una parte, el 29% de los lactantes presentan situaciones que favorecen el estado de hipervigilia (temperamento difícil, tomas frecuentes, cólico del lactante, actitud asfixiante de los cuidadores….). Por otra parte, existe una inestabilidad e inmadurez de los sistemas nerviosos central y autónomo en su control sobre la respiración y el sueño, lo que genera un aumento del trabajo respiratorio y una inestabilidad de la continuidad del sueño.

    Estos patrones del sueño inestables originan un déficit de sueño familiar, generando el binomio fatiga-ansiedad en un momento en el que se está produciendo el establecimiento de las relaciones de apego, favoreciendo el establecimiento de un apego no seguro y la aparición de unos hábitos de sueño familiares disfuncionales, bien por hábitos irregulares (ya que los padres cambian constantemente de actitud) o por ausencia de límites (hecho condicionado tanto por el tipo de apego creado como por los estilos de crianza culturales dominantes).

  • A partir de los 4-6 meses, entran en juego una serie de factores que pueden condicionar la evolución de unos hábitos disfuncionales, alterando el aprendizaje del hábito del sueño. La aparición de refuerzos positivos (como prestar más atención al niño que no duerme) y unas pautas de cuidado cambiantes (frecuentemente los padres buscan maneras de solucionar el problema, pero no son constantes y cada vez usan una distinta), unidas a la intercurrencia de otros problemas físicos (infecciones, síndrome de Apnea-Hipopnea del sueño -SAHS-, etc) incrementan el binomio FATIGA-ANSIEDAD en el niño y los cuidadores. Como consecuencia de esto, se altera la secreción de neurotransmisores (adrenalina y dopamina fundamentalmente) y esto favorece la aparición de síntomas similares a los del síndrome por déficit de atención, que incrementan a su vez las pautas conductuales inadecuadas de los padres. Se crea así un círculo vicioso o TRAMPA CONDUCTUAL, que mantiene el problema.

 

La importancia del apego

Como hemos dicho anteriormente, para evitar problemas con el sueño, necesitamos un buen APEGO (establecimiento de vínculo afectivo del niño con la persona que le cuida). El apego debe ser un elemento de seguridad: la persona a la que el niño se “apega” debe trasmitirle seguridad mediante una conducta educativa clara, que no implique sobreprotección. Es importante que los padres respondan al niño siempre de la misma manera y, aunque le protejan, deben darle un margen de autonomía para explorar el mundo: “que el niño sepa que estamos a su lado, pero sin agobiarle, y respondiéndole siempre del mismo modo”.

El apego es lo contrario a la dependencia. Según Bowbly: “la dependencia como estado de indefensión es máxima al nacer y mengua hasta la madurez”. Sin embargo, el apego está ausente al nacer y no resulta evidente hasta que el niño cumple los 6 meses. Un correcto apego da seguridad y facilita ir adquiriendo independencia.

Bowlby estableció cuatro fases en el desarrollo del apego a lo largo de la infancia:

 

  • 1ª Fase: Es una etapa de dependencia total de la madre. El niño responde a casi todos los estímulos sociales y no a una persona en particular. Sonríe a todo el mundo.

  • 2ª Fase: El pequeño empieza a seleccionar sus preferencias por una determinada o determinadas personas. Sonríe a quien conoce, controla su sonrisa y nos provoca.

  • 3ª Fase: Se desarrolla el apego totalmente. Ahora es él el que busca y se acerca activamente. A partir de 8 meses se produce la ansiedad de separación, como si el niño pensara que “si no te veo es que no existes”

  • 4ª Fase: El niño ya no tiene necesidad de presencia física del cuidador, ya que piensa que “aunque no te vea, sé que existes”. Sabe que su cuidador aparecerá luego, aunque no le vea.

 

Según la forma de ser de los padres y los niños, el apego se establecerá de distinta manera, dando lugar a 3 tipos de niños distintos:

 

  • El niño seguro: Representa el 60% de la población infantil. El niño y su cuidador se conocen y confían en sus comportamientos mutuos. Son niños que saben que su cuidador responde siempre de la misma manera y no se estresan ante la separación, ya que saben que, como siempre, su cuidador volverá. El reencuentro tras la separación suele ser con sonrisas y alegría. Estos niños no suelen tener problemas con el sueño y, en caso de tenerlos, se solucionan con facilidad.

  • El niño inseguro o evitativo: Los padres suelen ser controladores e intrusivos, impartiendo una educación rígida que coarta la autonomía del niño. Cuando los niños demandan algo reciben respuestas frías y escasas. Reciben pocas caricias y besos. Son niños evitadores, que no se enfadan ni lloran cuando se va su cuidador, pero cuando vuelve, tampoco le hacen caso. Constituyen el 20% de la población infantil, y cuando tienen problemas de insomnio, éste suele ser complicado de tratar, ya que no tienen autonomía debido a esa educación tan rígida.

  • El niño resistente o ambivalente: La respuesta de los padres ante la demanda de estos niños suele ser excesivamente rápida, desproporcionada y asfixiante. Los niños no suelen separarse de la madre y cuando lo hacen se estresan mucho. También al cuidador le cuesta separase del niño. El reencuentro suele ser con ambivalencia, ya que busca el contacto pero al tiempo se resiste con pataleos. Estos niños constituyen el 14% de la población infantil. No exploran solos el ambiente, tienen problemas con el sueño, y su tratamiento suele ser complicado.

 

Para establecer un buen APEGO, un cuidador debe:

 

  • Percibir con precisión las señales del niño y responder a ellas correctamente.

  • Responder de la misma manera a las mismas conductas del niño.

  • Mantener contacto físico frecuente, sin agobiar y dejando al niño que explore y desarrolle su autonomía.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Hernández Guillén R, Rodrigo Alfageme M. Trastornos del sueño. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ps_inf_trastornos_sueno.pdf
  2. Iglowstein I et alt. Pediatrics (Ed esp)2003;55(2):84-91
  3. Owens JA et al. The use of Pharmacotherapy in the treatment of Pediatric Insomnia in Primay Care: Retional Approaches. A consensus meeting summary. J Clin Sleep Med 2005;1(1):49-59
  4. Pin G, Cubel M, LLuch A, Morell M. El sueño y sus trastornos. Un problema de salud pública. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/TS_sueno_trastornos_problema_salud_publica(1).pdf
  5. Weissbluth, M. Naps in children: 6 months – 7 years. Sleep,1995,18: 82-87
  6. Richman N. Sleep problems in young children. Arch Dis. Child 1981,56: 491-493
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  8. Sadeh A, Raviv A, Gruber R. Sleep patterns ans sleep disruptions in school-aged children. Dev Psicol.,2000,36: 291-301
  9. Cohrs S, Stoll C, Erb J , Szagun B. sleep disturbance in adolescents : risk factors of a representatlve estudy. Journal Sleep Research .2008, 17(Suppl. 1): 140.
  10. Sadeh A, Tikotzky L, Scher A. Parenting and infant sleep. Sleep Medicine Reviews 2010; 14: 89-96 12. J.L Goodwin, G.E Silva, S.F. Quan. Incidente and remission of sleep related symptoms in children: The Tucson Childrens Assesment of Sleep Apnea Study. Journal Sleep Research. 2008; 17 (suppl.1): 126-127.
  11. Johnson N, McMahon C. Preschoolers’ sleep behaviour: associations with parental hardiness, sleep related cognitions and bedtime interactions. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2008; 49 (7):765-773
  12. Pin G, Cubel M, Morell M. Particularidades de los trastornos del sueño en la edad pediátrica. Disponible en: http://www.aepap.org/gtsiaepap/gtsueno/evolparas.pdf

 

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