Modelos AP Canadá

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Revista Madrileña de Medicina

Revista Madrileña de Medicina

Nº 9. Enero 2014.

Mundo profesional

MODELOS DE GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: EL CASO CANADIENSE

Miguel Ángel García Pérez*

En una reciente revisión del sistema sanitario canadiense que realizaba V. Velasco en la Revista Madrileña de Medicina1, la autora citaba un análisis comparativo entre los diferentes modelos de gestión de Atención Primaria en la provincia de Ontario, realizado por el Instituto para las Ciencias de la Evaluación Clínica ICES2. En el actual entorno, en el que desde diferentes ámbitos se apunta a la posibilidad de introducir nuevos modelos en la gestión de dicho nivel asistencial en nuestro país, hemos creído conveniente profundizar un poco en dicho análisis, en un intento de extraer algunas conclusiones que puedan ser válidas en nuestro medio.

En primer lugar, intentemos clarificar las diferentes modalidades organizativas de las entidades proveedoras de servicios de Atención Primaria, siguiendo la exposición que de ellos hace el análisis al que nos estamos refiriendo:

  • modelo “tradicional”. constituido por médicos que trabajan sólos o en grupo en régimen autónomo y reciben retribución por acto a través de los Planes Provinciales de Salud, que son los responsables del aseguramiento de los ciudadanos canadienses.
  • Centros Comunitarios de Salud, CHC: generalmente orientados hacia poblaciones definidas geográficamente y/o necesidades sanitarias concretas y con un especial interés en actividades preventivas y de promoción de la salud, y de desarrollo comunitario, constituidos por equipos multiprofesionales retribuidos mediante salario.
  • Redes de Salud Familiar, FHN: creadas en 2001; requieren la inscripción de los pacientes en su lista, y reciben su retribución por un procedimiento mixto, destacando el componente capitativo (ponderado por la expectativa de frecuentación por grupos de edad y género) al que se añade un componente de pago por acto, sufriendo penalizaciones en caso de que los pacientes reciban atención primaria en otro tipo de dispositivos. Deben prestar atención 24 horas y disponer de un sistema de triage telefónico de urgencias (prestado por personal de enfermería), recibiendo incentivos adicionales por los pacientes atendidos fuera del horario convencional, así como por la atención a procesos crónicos y la prestación de determinadas intervenciones preventivas. Finalmente, reciben un complemento por visita realizada igual al 10% de su correspondiente valor en la modalidad de pago por acto.
  • Grupos de Salud Familiar, FHG: modelo similar al anterior, aunque financiado básicamente mediante pago por acto, junto con un componente capitativo por persona inscrita en su lista. Debe estar constituido por un mínimo de tres médicos; una variante de dicho modelo, el Modelo de Atención Integral (CCM), da cobertura a los médicos que trabajan sólos que lo deseen.
  • Organizaciones de Salud Familiar, FHO: creado en 2005 a partir de modelos previos de retribución capitativa ajustada por edad y género, se ofreció a todos los profesionales que quisieran prestar sus servicios en este modelo, muy similar a las ya citadas Redes de Salud Familiar, pero con un peso mayor del componente capitativo, y una cartera (basket) de servicios un poco más amplia.
  • Equipos de Salud Familiar, FHT: introducidos en 2006, constan de equipos multidisciplinares cuyos médicos debían ser retribuidos mediante esquemas capitativos o salariales; muchos FHO y FHN se han ido integrando en este modelo.

Los niveles retributivos de los médicos en los diferentes niveles -con una media de en torno a los 200.000€ anuales) pueden consultarse en otro informe del mismo ICES3.

El análisis realizado en el informe que estamos comentando es bastante sencillo, pues sólo busca comparar las características sociodemográficas, de morbilidad y de utilización de recursos (visitas a los servicios hospitalarios de urgencia en este caso) de cada uno de los modelos citados, considerando dentro del modelo FHT a los FHO y FHN integrados en el mismo, y creando un grupo de “no asignados” con los pacientes que o no están asignados a ningún modelo, no consultaron a ningún médico de familia o lo hicieron bajo un régimen exclusivo de pago por acto.

Los modelos con mayor cobertura poblacional fueron el FHG, de rápido crecimiento hasta 2007, y el FHO, que tomó el relevo en cuanto a crecimiento de la población atendida a partir de ese año; entre ambos atienden al 80% de la población de Ontario. Los modelos con mayor presencia de residentes en medio rural son el CHC y el FHN, este último con gran presencia de residentes en zonas de elevado nivel socioeconómico.  El grupo de pacientes no asignados tiene una proporción de varones adultos y de niños superior al del resto de modelos.

Los CHC atendían, durante el período analizado (2008-2010) a una mayor proporción de población que reside en áreas de bajo nivel socioeconómico, que padece enfermedades mentales graves y que sufre una mayor carga de morbilidad (EPOC y asma son más frecuentes en esta población, por ejemplo), por lo que su frecuencia esperada de utilización de servicios de urgencia es mayor; este extremo se confirma a nivel urbano, aunque a nivel rural, pero la ratio entre utilización real y utilización esperada (calculada esta última mediante regresión múltiple a partir de diversos factores, como carga de mortailidad, grupo de edad, nivel de ruralidad, etc) es inferior, junto con la de los FHG, a la del resto de modelos.

Se trata de un analisis introductorio, descriptivo y de comparación entre variables, que sólo apunta algunas conclusiones, como la diferente ubicación de los dispositivos de cada uno de los modelos, o la menor utilización de servicios, en relación a lo esperado, por quienes tienen una mayor carga de morbilidad, como anuncia la ley de cuidados inversos, aunque sin poder descartarse aquí que el propio dispositivo asistencial de AP pueda incidir en esa menor utilización de recursos hospitalarios. En cualquier caso, habrá que prestar atención a la continuación, anunciada en el propio informe, de este tipo de análisis, para poder detectar otro tipo de diferencias en cuanto a proceso o resultados de la atención en los diferentes modelos de AP.

En la misma estela se sitúa otro artículo, éste muy reciente, que compara indicadores de calidad entre tres modelos diferentes (CHC, FHG y modelo tradicional de pago por acto) en la provincia, también canadiense, de Quebec, intentando determinar las características organizativas mejor relacionadas con una atención de calidad4. Para ello, seleccionaron mediante muestreo aleatorio estratificado (para asegurar la representatividad de los tres modelos) 107 dispositivos de AP en tres regiones de Quebec, obteniendo respuesta válida de 37 de ellos, de los que obtuvieron información de características organizacionales; el porcentaje de respuesta fue inferior en los centros con menos de cuatro médicos y en aquéllos en que el modelo retributivo era el de pago por acto. Por otro lado, elaboraron varios indicadores de calidad para la atención a patología crónica (diabetes y cardiopatía isquémica), patología aguda (infección respiratoria alta, bronquitis aguda, faringitis, gastroenteritis, cistitis y lumbalgia) y actividades preventivas (las recomendadas para adultos por la Canadian Task Force on Preventive Health Services) que obtuvieron a partir de las historias clínicas de 1.457 pacientes de esas consultas, de los que también obtuvieron, mediante entrevista personal con ellos, variables sociodemográficas y de capacidad funcional, así como de satisfacción con la atención; también obtuvieron, como medidas secundarias, los objetivos terapéuticos alcanzados en HTA, dislipemia y diabetes que estuveran registrados en sus historias.

Mediante análisis de regresión multinivel5 (debido a que los indicadores de calidad se obtuvieron a nivel de pacientes individuales, mientras que los organizativos pertenecen al nivel de dispositivos asistenciales), los autores estudiaron las relaciones existentes entre características individuales de los pacientes y organizativas de los centros con los indicadores de calidad. El porcentaje de la varianza total que se podía explicar por características organizativas de los dispositivos no alcanzó el 25%, siendo superior (24%) para el indicador compuesto de patología crónica y actividades preventivas que para el indicador correspondiente a patología aguda. De entre las características organizativas particulares que se analizaron, las más influyentes fueron el sistema retributivo de los profesionales, la organización del apoyo administrativo en el dispositivo asistencial, la multiprofesionalidad, la presencia de procesos de desarrollo profesional, el grado de accesibilidad del dispositivo. La duración de las visitas, el número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles, la multiprofesionalidad y la accesibilidad se relacionaban con el indicador compuesto de calidad para patología crónica y actividades preventivas, pero no así el sistema retributivo de los médicos, cuya influencia en el indicador global de calidad era a través del indicador de calidad de patología aguda.

El asunto es de gran interés, pues las decisiones de carácter organizativo deberían basarse en resultados objetivos obtenidos en los diferentes modelos y no en opciones ideológicas previas que pueden conseguir resultados adversos, tanto en salud como en equidad social. En otro momento analizaremos los datos obtenidos en los análisis realizados en nuestro país, en concreto en el caso catalán, pero algo que llama la atención, en el entorno canadiense, es la realización de estudios con metodología compleja y fuentes de información múltiples, para evitar caer así en algo tan escuchado en nuestro entorno como la siguiente frase: “no hay datos” (o más bien, no existen los datos que nos gustaría tener), permaneciendo, por tanto, en el más oscuro desconocimiento de la realidad que intentamos mejorar (¿cómo?).

Y dado el interés, el debate queda abierto. Si quiere participar, puede hacerlo a través del apartado de comentarios de esta página. Lo más significativo del debate aparecerá resumido junto al texto del artículo en el número 9 de la Revista Madrileña de Medicina.

*Miguel Ángel García Pérez es médico de familia, doctor en Medicina
y director médico de la Revista Madrileña de Medicina

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Velasco V. La Medicina en otros sistemas sanitarios: Canadá. Revista Madrileña de Medicina 2013;1(8):243-59. Disponible en https://amyts.es/images/PDF/RMM008/RMM008dCanada.pdf [último acceso, 10/01/2014]
  2. Glazier RH, Zagorski BM, Rayner J. Comparison of Primary Care Models in Ontario by Demographics, Case Mix and Emergency Department Use, 2008/09 to 2009/10. ICES Investigative Report. Toronto: Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES); 2012. Disponible en http://www.ices.on.ca/file/ICES_Primary%20Care%20Models%20English.pdf [último acceso, 10/01/2014]
  3. Henry  DA, Schultz SE, Glazier RH, Bhatia RS, Dhalla IA, Laupacis A. Payments to Ontario Physicians from Ministry of Health and Long-Term Care Sources 1992/93 to 2009/10 ICES Investigative Report. Toronto: Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES); 2012. Disponible en http://www.ices.on.ca/file/ICES_PhysiciansReport_2012.pdf [último acceso, 10/01/2014]
  4. Beaulieu MD et al. Characteristics of primary care practices associated with high quality of care. CMAJ. 2013;185(12):E590-E596. Disponible en http://www.cmaj.ca/content/early/2013/07/22/cmaj.121802.full.pdf [último acceso, 10/01/2014]
  5. Gelman A, Hill J. What is multilevel regression modeling? En íd, Data Analysis Using Regression and Multilevel/Hierarchical Models. Nueva York; Columbia University Press; 2006. Capítulo disponible en http://assets.cambridge.org/97805218/67061/excerpt/9780521867061_excerpt.pdf  [último acceso, 10/01/2014]
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