CON FIRMA. “Visión y perspectiva en tiempos de COVID-19”, por Ángela Hernández

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AVISO. Tiempo de lectura: unos 15 minutos.

Soy una cirujana que trabaja actualmente en un sindicato profesional. No soy experta en Epidemiología, no soy experta en Urgencias hospitalarias ni extrahospitalarias, no soy experta en Atención Primaria, pero voy a opinar sobre la que considero que es la primera línea, ni peor, ni mejor, de atención el sistema sanitario. Lo que se dice “meterse en camisa de once varas”. Puedo enfadar a tanta gente con este artículo que he pensado en la idoneidad o no de escribirlo o publicarlo.

He intentado comprender lo mejor posible todos estos niveles asistenciales, y llevo en ello el tiempo suficiente como para saber que, de la sorpresa inicial por el interés que demuestro, se suele llegar al recelo final porque al fin y al cabo “no soy de los suyos”, y hay cosas que solo se pueden entender siendo médico de familia, del SUMMA112 o urgenciólogo. Esto hasta con amigos, no digamos ya con organizaciones más o menos afines (organizaciones sindicales, sociedades, asociaciones, colegios, plataformas, movimientos…).

Empecemos por los hechos.

Tengo la impresión de que una parte los médicos de la Atención Primaria en Madrid no quieren la atención urgente fuera de su horario laboral;la organización de la Atención Primaria a nivel urbano por parte de la Administración madrileña desde el 2005 fue que dicha atención la atendería el nivel de urgencias extrahospitalarias o SUMMA112. No voy a profundizar en los motivos, ni en lo que supone para la atención integral del paciente, el hecho es que de momento no la realiza y, por conversaciones con los que no quieren, no descarto que sea porque consideran que no disponen de suficientes medios para tratarlas. Al fin y al cabo, la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) pasa una parte mayoritaria de su aprendizaje en el hospital y haciendo guardias en urgencias hospitalarias, así que no es de extrañar que, cuando se encuentran en el entorno de un centro de salud o un consultorio, a una parte no le parezca el mejor sitio para tratar una urgencia. De hecho, hay numerosos médicos de familia que complementan su actividad con guardias en urgencias hospitalarias y allí no tienen problema en atenderlas, así como en su horario laboral normal. No lo critico, ojo, la Atención Primaria ha ido asumiendo cada vez más cosas sin que se acompañara de la adecuada dotación de plantillas, y se encuentra en una situación crítica y de diáspora de los médicos de dicho nivel a otras comunidades con mejores condiciones, y a puestos de gestión.

Entonces… Un paciente que se encuentra mal, ¿dónde acude? Espero que haya acuerdo en no situar de momento la responsabilidad de saber a dónde tiene que acudir en el paciente, sino que debería ser algo muy bien explicado desde el sistema sanitario como parte de la educación en salud. Ahora veremos que no es nada fácil.

Hablemos de antes de la crisis del coronavirus

Dependía… del horario y del propio paciente.

Por un lado, si lo decide y conoce en profundidad el nivel de Atención Primaria, puede acudir como “sin cita” durante el horario de 8h a 21 h a su Centro o Consultorio de Salud. Esto es uno de los motivos (hay otros) de imposibilidad de establecer agendas humanamente abarcables para los Médicos de MFyC, ya que, dependiendo del centro y del turno, pueden estar atendiendo más de 50 pacientes por jornada (hasta 110 me han llegado a referir en una consulta de afiliado). A partir de las 21 horas (controversias “media hora” con el SUMMA112 aparte) podía acudir a su Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP), que se llama así pero ya no es del mismo nivel asistencial, es atendido por personal del SUMMA112. Si vive en un entorno rural, tiene disponible un Servicio de Atención Rural (SAR), en el que será atendido por médicos de Atención Primaria que tienen unos horarios similares a los médicos de los SUAP del SUMMA112.

Por supuesto, siempre puede llamar al 112, donde será atendido por el Centro Coordinador del SUMMA112, quien tratará de atender su situación en un espectro que abarca desde hacerlo por teléfono (no, no se ha inventado nada nuevo estas semanas), recomendarle a dónde acudir, movilizar un dispositivo para atenderle en domicilio, que será de Atención Primaria en el horario descrito de 8 a 21 horas si no es urgente, una Unidad de Atención Domiciliaria (UAD) si es por la noche o fin de semana, o una del SUMMA112 si se considera urgente, o… si así lo estiman los profesionales, a la activación de un recurso de emergencia del SUMMA112 tipo Vehículo de Intervención Rápida (VIR) o una UVI en cualquier horario.

Además, el paciente puede también acudir a un Servicio de Urgencias hospitalarias, al que quiera dentro de la Comunidad de Madrid, que para eso somos área única desde tiempos de Güemes y Esperanza Aguirre.

Las Urgencias Hospitalarias sí quieren atender urgencias, pero su queja más habitual es que (por decir un número) el 80% de lo que atienden no son urgencias de verdad. Y también quieren tener especialidad y residentes propios, pero se encuentran con la disconformidad de las sociedades científicas de Atención Primaria (unidas en esto) y la sociedad de Medicina Interna. Lo que subyace aquí tampoco se profundizará en este escrito, baste decir que no tiene que ver con razones asistenciales.

Bueno, pues a esta realidad compleja se sumaba una carencia de base de médicos en los tres niveles descritos. A pesar de ser Madrid una comunidad receptora y atractiva, ya hace años que había problemas en el “paraíso”. Unas 400 plazas sin cubrir (lo que hay son muchos tipos de plazas sin cubrir, algunas de ellas vacantes, sobre todo las de Pediatría de AP, y si las incluimos entonces hablamos de 150 plazas más, en total 550) de Atención Primaria sin médico que implican repartos entre los médicos presentes. Dispositivos de SUMMA112 cerrados de forma numerosa y sistemática, no puntual, durante fines de semana por falta de médicos. Y servicios de Urgencias Hospitalarias con plantillas en teoría ajustadas a los parámetros de media que manejan los gestores sanitarios, y que también periódicamente se ven saturados de una forma prácticamente estructural cada invierno y cada verano desde hace décadas.

Viendo todo esto, con el sistema actual de la atención centrada en el paciente que ejerce su derecho a ser atendido en cualquier momento sin ningún tipo de filtro moderador ni contrapartida, el control de la demanda de la población es inabarcable y la orientación a su uso a la población se antoja imposible. Yo misma reconozco que hasta varios años después de estar trabajando en el sindicato no me enteré de la opción del SUAP más cercano a mi domicilio. Tengo serias dudas de que eso mismo no suceda con los propios políticos, que tienen otros niveles de acceso al sistema. Lo que está claro es que no es de extrañar que la población al final actúe conforme a su experiencia anterior y la de sus vecinos, y vaya alternado niveles incluso si desea diferentes opiniones. Es prácticamente ingobernable.

Llega la crisis de la Covid-19.

Después de leer todo lo anterior, solo cabe pensar que bastante bien parados hemos salidos teniendo en cuenta de dónde partíamos.

Inicialmente la epidemia se confunde con la sobrecarga habitual de invierno, donde en teoría está llegando a su descenso la endemia estacional de la gripe. Empiezan a sonar las alarmas, más pacientes de lo habitual requieren recursos de ingresos (cama hospitalaria) y de apoyo crítico (respiradores). Y en apenas unos días, todo es Covid-19, disminuyen al mínimo las consultas a urgencias de otro tipo salvo las realmente graves, los hospitales se organizan (cada uno a su manera) para apoyar y todo se transforma con una disminución paulatina de otras actividades en torno al servicio de urgencias, a los servicios de ingresos Covid-19 (plantas Covid-19) e intensivos Covid-19 y áreas asimiladas.

La Atención Primaria se reorganiza para seguir atendiendo en condiciones de precariedad de material de protección, se establecen triages y se potencia la atención telefónica, a menudo con los móviles de los propios médicos y profesionales por falta de recursos.

Desde la noche del día 22 de marzo, “dejan de funcionar temporalmente los SUAP” (los Servicios de Urgencias de Atención Primaria, que abren por las noches y los fines de semana). Para atender las emergencias y las urgencias por la noche, el SUMMA 112 cuenta con 28 UVI móviles operativas (soporte vital avanzado), 38 Unidades de Atención Domiciliaria y la flota de ambulancias urgentes, en torno al centenar.”

Se destina una parte importante de la plantilla de Atención Primaria (en horario diurno días de diario y fines de semana) y SUMMA112 (noche) cuyas plantillas ya estaban diezmadas por las bajas a causa de la Covid-19, a atender el hospital de campaña por el que se produce la apuesta del gobierno de la comunidad de Madrid, el IFEMA. Se cierran centros de salud y consultorios que aún continúan cerrados en parte a día de hoy.

La nueva normalidad o la Covid-Plus.

Y así va doblegándose la curva y van descendiendo los casos de Covid-19 y llegamos a la situación actual, la llamada desescalada, una nueva realidad en la que hay que ir volviendo a atender de forma paulatina todo aquello que quedó postergado por la crisis del coronavirus. En el que la población vuelve a requerir del sistema sanitario la solución de sus problemas percibidos de salud y conforme se avanza de fase en el progresivo desconfinamiento sigue pudiendo moverse por ese primer nivel a su criterio.

Repito, sin haber participado en los planes estratégicos de urgencias y emergencias, no hay que ser un genio para darse cuenta de que esto es casi tan ingobernable como los 17 sistemas sanitarios más INGESA.

En mi humilde opinión que puede estar perfectamente equivocada, yo establecería en primer lugar la decisión de si se quiere o no un primer nivel de urgencias que atienda la totalidad de la demanda percibida por la población y un segundo nivel de urgencias que atienda lo que el primero considere de gravedad.

Si la respuesta es , habría que decidir quién los atendería y en mi opinión compartir dos niveles asistenciales no lo facilita. Dejaría el SUMMA112 unido al SAMUR para las emergencias extrahospitalarias (ya enfado a otros más, pero la coexistencia es un ejemplo de libro de duplicación de recursos, sin quitar méritos a ninguno de los dos).

Establecería un circuito de traslados no urgentes y urgentes. Y asignaría dicho nivel de urgencias de primer nivel (SUAP y SAR) y domicilios a Atención Primaria cuya estructura y plantilla tendrían que reforzarse en consecuencia (ya me empiezan a pitar lo oídos). Al segundo nivel de urgencias, las Urgencias Hospitalarias, solo se podría acceder derivado del primer nivel o a criterio de los servicios de Urgencias Extrahospitalarias. No entro, por mayor desconocimiento y por extensión en la cobertura del nivel sociosanitario y la atención a residencias, que claramente también tendría que definirse.

Si la respuesta es NO, habría que reforzar los servicios de Urgencias Hospitalarias y Extrahospitalarias para que asumieran todas las urgencias y emergencias, tanto las que los pacientes que decidieran acudir por sí mismos, como las derivadas de la Atención Primaria tanto en los Centros de Salud como en los domicilios, en este modelo desaparecerían los SUAP y los SAR.

Cualquiera de ambas opciones las podría entender como paciente, y lo que es más importante, lo podría explicar a la población y a los profesionales, y ocupan medio folio. Explicar la organización actual me resultaría muy difícil, ya que el nivel asistencial depende no solo de la gravedad, sino también del momento del día en el que se requieren.

Afortunadamente y antes de que alguien quiera lincharme, yo no tengo la capacidad para organizar la asistencia sanitaria de la Comunidad de Madrid. Pero los que, si la tienen, hace tiempo que deberían, en mi opinión, haberse sentado con los profesionales de todos estos niveles asistenciales y haberse puesto a organizar este tremendo caos. ¿Y por qué? Porque al final somos humanos, muy humanos, y lo que llevo oyendo años es problemas entre AP y SUMMA112 por lo que hacen o dejan de hacer los otros, problemas entre AP y Urgencias Hospitalarias por lo mismo, todo ello en un entorno de plantillas a todas luces insuficientes. Hoy mismo observo con pena cómo el aumento esperable de consultas “urgentes” está creando malestar y declaraciones desafortunadas, en mi opinión, entre los propios médicos, con escaso ejercicio de ponerse en el lugar del otro. Sin entendernos los unos a los otros no lograremos el que se supone que es el objetivo de la asistencia sanitaria, que es dar a la población la mejor asistencia en condiciones de equidad. Y eso, tenemos que asumirlo todos, desde los políticos a los gestores, profesionales y pacientes, NO es lo que ha pasado durante la crisis del coronavirus. Un paciente con un estado de gravedad similar ha seguido caminos diferentes (llamarlos circuitos supondría la existencia de protocolos que faltaron durante las semanas más crudas de la pandemia), según fuera atendido desde la Atención Primaria o desde las Urgencias Hospitalarias, incluso en cuanto a su diagnóstico y manejo del alta con PCR o no dependiendo de si podía seguir el aislamiento en domicilio o en hospital de campaña u hotel medicalizado. Queremos, sabemos y debemos hacerlo mejor y eso no se va a lograr desde los intereses de cada nivel asistencial visto de una forma impermeable respecto a los demás y en muchos casos y hablo especialmente de hospitalaria en este caso, sin un conocimiento real del trabajo en los otros niveles asistenciales.

Esto no supone quitar mérito a lo realizado ni una crítica destructiva. Debemos sentirnos tremendamente orgullosos de todos y cada uno de los que hemos colaborado para salir de este tsunami con el mayor número de pacientes atendidos de la mejor forma posible y a pesar de la insuficiencia clamorosa de medios con la que contábamos. Solo por esto cada uno de los que hemos salido ahí ya tenemos un mérito innegable, unos más que otros, con más o menos miedo, pero ha habido que estar ahí para entenderlo. Desde lo más discreto y menos valiente como permanecer en la reserva, o volver a sentirse R1 retomando la supervisión de la asistencia en un hotel medicalizado, hasta el R0 que dijo si a un contrato sin conocer bien ni las condiciones a la

llamada de alguien de la consejería que no le explicó ni cómo había logrado su teléfono, al jubilado que se ofreció a colaborar en la atención telefónica o incluso a la vuelta a la asistencia a pesar del riesgo que asumía, al Médico de Familia o Pediatra que ha cambiado por completo su forma de trabajar para seguir atendiendo a sus pacientes bien por teléfono o de forma presencial, al Médico de Familia o al del SUMMA112 que acompañó a un paciente y a una familia en su domicilio cuando lo habitual es que se alterne la asistencia con el equipo del ESAD o que el final se produzca en el hospital, al Médico de Familia o Residente de MF y C que cubrió de forma más o menos voluntaria la asistencia del hospital de campaña IFEMA, al Urgenciólogo que asumió el tsunami atendiendo en pasillos o donde hiciera falta, al Especialista X que asumió la patología Covid-19 poniéndose a las órdenes de los Internistas y Neumólogos tras años de dedicarse a otra cosa y sin hacer guardias, hasta los Intensivistas y Anestesistas que reinventaron los espacios del hospital para aprovechar hasta el último respirador disponible… Seguro que me dejo alguna especialidad o alguna situación, pero a todos mi más emocionado agradecimiento. Somos grandes, sois grandes, y el paciente y los familiares lo saben, cuando ha ido bien y cuando ha ido mal, y esperemos por el bien de todos que no lo tenga que saber más proporción de la población a lo largo de las próximas semanas o meses.

Puede que la Administración esté muy sobrepasada. Entre nosotros, siempre lo está. En los aproximadamente seis años que llevo asistiendo a las mesas sectoriales la excusa de falta de medios técnicos, de medios humanos, de lo difícil que es tratar con Hacienda y la frase de “hacemos todo lo que podemos, pero es lo que hay” la he oído tantas veces, que, teniendo en cuanta la magnitud e imprevisión con la que se ha enfrentado esta crisis, en este caso es más que creíble que hayan estado sobrepasados y deben haberlo pasado realmente mal. Pero tratar de actuar como si no hubiera pasado nada o seguir arreglando las cosas de una forma parcheada va a salir muchísimo más caro en términos de salud, economía y de desgaste personal de los médicos.

A buen seguro incurro en inexactitudes, pero… ¿de qué sirven sesudos planteamientos, libros blancos sanidad periódicos o planes estratégicos de 500 folios que se quedan en el cajón de las buenas intenciones? Los médicos y TS y los pacientes no podemos seguir esperando. Es el momento de dar pasos, es el momento de ser decididos antes de que se produzca un rebrote o venga otro patógeno y nos vuelva a pillar defendidos tan solo con nuestras buenas intenciones (que no es poco): la buena intención no es infinita ni efectiva frente al contagio. Aún desconocemos cómo va a afectar todo esto a varias generaciones de médicos y de futuros médicos, pero no es ético ni estético seguir confiándolo todo a que la profesionalidad y el buen hacer de los médicos y resto de profesionales haga frente al problema. Yo sola no tengo la capacidad de hacerlo, pero si tengo la de alzar la voz desde AMYTS y exigirlo e invitaros a los demás hacer lo mismo, con una cierta distancia, y no solo por el virus. Del mismo modo que un artista al pintar un mural tiene la visión de conjunto en su cabeza, tenemos que exigir que los que nos gobiernan la tengan con la sanidad, y no desde un punto de vista electoralista o cortoplacista, sino compartiendo la necesidad de que esa visión suponga garantizar la mejor asistencia en las mayores condiciones de equidad posibles. Es el momento de exigir esa visión y esa capacidad de liderazgo al gobierno autonómico y a la Consejería de Sanidad, es tiempo de tratar de sacar lo mejor en la reforma del sistema para el próximo rebrote o la siguiente epidemia, no de fotos o de debates estériles que solo interesan a lo que están ahí por intereses partidistas. Es el momento de gobernar con vocación de servicio, y el que no tenga esa visión o no se sienta capaz, debe dar un paso atrás.

Ángela Hernández Puente
Cirujana General y del Aparato Digestivo. Vicesecretaria General de AMYTS

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