PROFESIÓN. El modelo Alzira visto desde Valencia y Madrid

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El modelo Alzira es el nombre popular que se ha dado a un sistema de gestión sanitaria en el que la titularidad del centro es pública y se cede la gestión a una empresa privada en formato de concesión administrativa. En nuestro país existen varios hospitales que siguen este modelo, y que se agrupan fundamentalmente en la Comunidad Valenciana y en la Comunidad de Madrid.

Las reglas del juego, en resumen, serían las siguientes:

  • Cápita: por cada habitante del área sanitaria, la comunidad autónoma paga a la empresa concesionaria una cantidad, haga o no uso esa persona de los servicios sanitarios. La cápita supone la fuente principal de ingresos económicos para el hospital.
  • Sistema de intercentros: por cada paciente del área que acuda a otro centro sanitario, incluidas las derivaciones, la concesionaria paga una penalización económica. Por el contrario, por cada paciente de otra área que acuda al hospital, la empresa recibe un pago. El objetivo de este juego  intercentros es crear una competencia entre hospitales por la atención de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y cantidad de los servicios que se ofertan a los ciudadanos.
  • Otros incentivos económicos: en la Comunidad Valenciana, la concesionaria recibe un bonus en concepto de ahorro de gasto en farmacia ambulatoria estimada para su población y área sanitaria, que supone un 30% de dicho ahorro; en Madrid, este bono no se contempla.
  • Ámbito: en la Comunidad Valenciana, la concesión, además del hospital, también incluye la atención primaria; en Madrid no ocurre así. En ambos casos, la concesión suele llevar incluido algún centro de especialidades (CEP).
  • Implicaciones: una de las premisas fundamentales de la concesión es la del servicio público en exclusiva. Ello implica que no se pueden atender pacientes privados en estos centros. Por otro lado, significa que se debe asegurar una cartera mínima de servicios que corresponda a lo establecido según el nivel de complejidad del hospital. Habitualmente, son hospitales de 2º nivel (intermedio), aunque alguno es de 1º nivel (más básico).

Como vemos, ya de entrada y sobre el papel, los pliegos de condiciones son distintos en Madrid y en Valencia. Pero, además, cada concesionaria interpreta la gestión según su filosofía y política empresarial, enfocando sus objetivos a distintos aspectos de las reglas de juego y al tipo de población a la que atiende. Por ejemplo, en Valencia, gran parte del negocio se nutre de los intercentros positivos, pues muchos de los pacientes que se atienden son extranjeros o visitantes de otras comunidades autónomas. Recordemos que algunos hospitales se encuentran en localidades claramente dedicadas al turismo, como Denia o Torrevieja. Por tanto, estos hospitales intentan captar ese tipo de pacientes, cuya atención van a facturar a otras comunidades. o incluso a otros países.

Sin embargo, en Madrid, el tipo de paciente es diferente, mayoritariamente del área. Por tanto, lo que interesa es no perder a los propios, es decir, limitar las derivaciones a otros hospitales. Para ello, hay dos estrategias: Quirón Salud cuenta con un centro de 3º nivel de complejidad, la Fundación Jiménez Díaz (FJD), donde deriva de forma directa a todos sus pacientes complejos vistos en los hospitales periféricos de su grupo empresarial. De esta manera, los intercentros negativos que le suponen las derivaciones se convierten en ingresos adicionales por intercentros positivos en la FJD. También moviliza a su personal más cualificado y lo lleva a realizar procedimientos complejos por los distintos hospitales de su grupo. Si la empresa concesionaria no dispone de un centro de referencia propio, se ve obligada a poner en marcha servicios de alto nivel de complejidad (ejemplo, cirugías cardiaca, torácica, infantil, etc) que funcionan a tiempo parcial, para así evitar las pérdidas de pacientes por derivación.

En la práctica, y en ambas comunidades autónomas, nos encontramos con situaciones anómalas. Por un lado, se derivan pacientes a un centro de alto nivel de complejidad más lejano del domicilio del paciente que otros que antes eran de referencia para ese área sanitaria. Por otro lado, hospitales de nivel 1 o 2 de complejidad ponen en marcha servicios altamente especializados, sin una estructura global hospitalaria diseñada y dotada para este tipo de procedimientos tan complejos, con el gasto sanitario que conllevan y con cierto riesgo de  “jugar la Champions en un campo de 3ª”.

En cuanto a lo que atañe a las condiciones laborales del personal sanitario, lo primero que llama la atención es la disparidad de convenios por los que se rigen estos centros. En la Comunidad Valenciana, todos los hospitales de gestión indirecta tienen un convenio propio, cada uno el suyo (excepto Manises, que se rige por el de clínicas privadas de Valencia). En Madrid, ninguno tiene convenio propio, y se rigen por el de clínicas privadas de Madrid.

Llama la atención que el tiempo trabajado en estos hospitales, al menos en los madrileños, tiene a todos los efectos (baremos, antigüedad, etc) la misma consideración que si hubiera sido en un hospital de gestión directa. Además, en estos centros, como en los públicos tradicionales, se presta atención continuada (guardias). Sin embargo, en el convenio laboral privado de Madrid por el que se rige el personal, no existe la jornada complementaria, no existe la antigüedad, ni la carrera profesional. El personal, sobre todo el facultativo, se encuentra en un limbo legal en cuanto a la regulación de su jornada, que se resuelve con una cláusula en los contratos, en la que se pone como referencia el Estatuto Marco para todo lo que tenga que ver con las guardias.

Pero las diferentes interpretaciones del modelo Alzira también repercuten económicamente sobre el personal de otro modo. Hay empresas que tienen un modelo de retribución basado en objetivos de resultado, con una paga de beneficios que puede estar o no ligada al cumplimiento del presupuesto (EBIT). Otras pagan incentivos económicos por cada acto sanitario. Pero todas tienen en su filosofía el trato preferente al paciente de fuera del área (intercentro positivo), al que nunca se debe perder, y así lo incentivan.

La gestión indirecta tiene una finalidad empresarial que está por encima de la vocación de servicio público. Esto es evidente para los profesionales, que trabajan a un ritmo destajista para ahorrar al máximo en coste de personal. Se subcontratan servicios sanitarios, hay personal bajo régimen mercantil, se disgrega el hospital en varias empresas, de servicios y de salud, para, entre otras cosas, limitar la capacidad de representación sindical de los trabajadores. Fruto de ello y a pesar de la mejores condiciones económicas respecto a la pública, es alarmante el recambio de profesionales que sufren estos centros, y la baja edad media de su personal.

En cuanto a la rentabilidad económica de este modelo de gestión, no está claramente demostrado en estudios imparciales y objetivos que suponga un ahorro de costes en nuestro país. No hay unas cuentas claras, transparentes y públicas sobre el dinero que sigue a los pacientes que se mueven de área en área. Tenemos claros los ingresos por cápita, pero el resto de ingresos y pérdidas por intercentros no se conocen con detalle.

Por si fuera poco, el papel de las Consejerías de Sanidad como vigilantes de que se cumplan los pliegos de condiciones deja mucho que desear. Se vigila con mucha laxitud y se permiten situaciones que rayan en lo éticamente razonable y que ya hemos comentado. Se mira para otro lado, argumentando que es libertad empresarial, y no se quieren ver las condiciones en las se presta la atención sanitaria, sobre todo de las patologías menos rentables económicamente.

Este modelo hospitalario sólo fue implantado de forma extensa en dos comunidades gobernadas por el mismo partido, el cual ha sufrido grandes escándalos de corrupción a nivel autonómico. No es cuestión de acusar a nadie, pero la opacidad de las cuentas y la disparidad de reglas del juego entre hospitales de gestión indirecta y directa no contribuyen a esa  teórica sana competencia entre centros por la mejor calidad posible a los pacientes. Estamos asistiendo al desmantelamiento y abandono de unos hospitales para favorecer a otros. Es difícil no leer entre líneas y echarle imaginación al asunto.

El futuro es incierto para estos hospitales. La opinión pública ha hecho incluso abandonar el empeño político de extender el modelo Alzira. En Madrid hemos asistido en el último año a otro bandazo ideológico en cuanto a la gestión: el personal laboral de los 6 hospitales de modelo PFI, es decir, de gestión indirecta de lo no sanitario, ha pasado de estar en el punto de mira de la externalización sanitaria a ser incluido de lleno en el ámbito de la gestión pública directa. En Valencia, en 2018 empiezan a agotarse los plazos de las concesiones, que son a 15 años, en vez de a 30, como en Madrid. La consejería valenciana y los trabajadores quieren revertir el modelo, pero el cómo será difícil y, seguramente, doloroso.

¿Es éste un modelo malo para los pacientes y para los profesionales? Creo que sobre el papel no lo es. Si la concesionaria fuese una fundación sin ánimo de lucro, si la facturación por intercentros fuese transparente y si las consejerías de sanidad ejercieran el control que deberían, este modelo sería un éxito que debería hacer replantear el modo en que se gestionan los hospitales públicos directos.

No podemos permitirnos despilfarrar nuestros recursos sanitarios, debemos tener un conocimiento profundo y exacto del gasto que supone nuestra sanidad pública, dimensionar adecuadamente nuestras necesidades de personal y material, y gestionar con rigor, objetividad y transparencia. De esta manera, daría igual que la sanidad estuviese en manos de gestores públicos o privados.

Pero en el mundo real, los profesionales sufren los desmanes políticos: en la gestión indirecta se les exprime para hacerlos rentables al máximo, abaratar costes empresariales y obtener beneficio económico, mientras la administración calla y otorga. En la gestión directa, los recortes impuestos por Europa impactan de lleno en los profesionales, a los que se congelan o disminuyen sus retribuciones mientras se les empeoran las condiciones de trabajo, con la mayor precariedad posible.

Siempre hemos presumido de tener uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, pero su gestión hace aguas. Mirar para otro lado, en vez de remangarse y arreglar los agujeros, no es solución. Decir que no somos capaces de hacerlo y entregar la gestión a otros, sin un control adecuado y con sospechas de intereses partidistas, tampoco lo es.

Seguimos disponiendo de unos de los mejores profesionales sanitarios del mundo, pero tan maltratados por la Administración y las empresas, que dan ganas de dedicarse a otra cosa. El problema no es el modelo, el problema son los gestores.

Mónica Alloza Planet
Especialista en Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Torrejón. Vocal AMYTS de ejercicio privado
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