Ébola: recursos para profesionales

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Página actualizada entre el 28 de agosto y el 12 de diciembre de 2014.

En nuestra intención de hacer accesibles los recursos que los profesionales pueden necesitar en torno a la infección por virus del Ébola, iremos ofreciendo aquí los enlaces que consideramos de mayor interés. Aunque no podemos garantizar que se trate en cada momento de las versiones más actualizadas, dada su dispersión, iremos haciendo una recopilación lo más actualizada posible. Siempre queda en manos del profesional asegurarse de que no tiene a su alcance una versión más actualizada.

NOVEDADES

  • Nuevo protocolo de actuación del Ministerio de Sanidad (5/12/2014).
    Estamos comparando la redacción del nuevo protocolo con la del antiguo; puede acceder a un ejemplar con los cambios resaltados en este enlace; en naranja destacamos los que nos parecen más significativos. Como principales novedades, nos ofrece las siguientes:

    • Una introducción general que insiste en la necesidad de preparación y de suficiente formación práctica por parte de los profesionales que puedan verse implicados, así como de garantizar la supervisión permanente de los procesos de atención. También aboga por la adaptación, por parte de las CCAA, a las diferentes situaciones y fases del proceso global, que incluya la normativa de salud laboral e incluso alcance al proceso de manejo de residuos.
    • Se reduce el período de supervivencia del virus en superficies secas a un intervalo de 6 horas. Sin embargo, del de transmisibilidad por vía sexual se amplia a 3 meses, y se alerta de la posibilidad de transmisión por lactancia materna hasta 15 después de finalizado el cuadro clínico.
    • Se unifica el criterio clínico de fiebre (como habíamos defendido en esta misma página al comentar la anterior versión del protocolo) a 37,3ºC, pero sigue siendo imprescindible su presencia para la definición de caso, salvo en personas en seguimiento (en contra de lo que se desprende de los estudios clínicos existentes y de lo que han asumido, por ejemplo, los CDC estadounidenses).

PROTOCOLOS Y GUÍAS DE ACTUACIÓN LOCALES (Ministerio de Sanidad y Servicio Madrileño de Salud)

Procedimiento general de actuación frente a casos sospechosos

    •   Protocolo de actuación revisado por el Comité Científico, actualización 20/10/2014
      • Criterio clínico de caso: continúa siendo necesaria la conjunción de fiebre y otros síntomas, aunque debe considerarse si el paciente ha tomado antitérmicos, sufre algún proceso de inmunosupresión o se encuentra en los períodos extremos de edad (ancianos y niños). El nivel de fiebre es diferente (37,7º) si se trata de control de contactos (ver más abajo)
      • En el apartado de protección de las personas en contacto con pacientes sospechosos o confirmados, de especial trascendencia para los profesionales, se han incluido algunas novedades:
        • La puesta y retirada de los EPI será realizada siempre bajo supervisión y, si es necesario, con ayuda.
        • Los EPI se colocarán siempre sobre ropa de trabajo, nunca sobre ropa de calle
        • Se recomienda tener identificado el grupo sanguíneo del personal sanitario que vaya a atender a un caso confirmado y si fuera posible conocer la situación inmune frente a VIH, Hepatitis B y C
        • Se reforzará la formación, la información, la sensibilización y la supervisión, así como los procedimientos de respuesta y seguimiento. 
      • En la valoración de riesgo de los contactos, también se incluyen modificaciones:
        • Se incluyen explícitamente como contactos de alto riesgo los de personal debidamente protegido pero que haya sufrido alguna incidencia durante la utilización del equipamiento de protección que pueda haber motivado su exposición a material contaminado. También se considera de alto riesgo a los contactos en una aeronave con un paciente sospechoso en caso de estar sentado en la misma fila o filas inmediatamente anterior o posterior, y al personal de la aeronave que haya atendido o limpiado la zona en la que se encontraba el caso índice sin la adecuada protección.
      • También se introducen cambios en el control de contactos:
        • Los contactos de alto riesgo pasan a cuarentena domiciliaria (u otra si así se considera preciso por los servicios de Salud Pública), además de vigilancia activa de la temperatura. Si superan los 37,7ºC -tener también aquí en cuenta las situaciones que pueden interferir con la fiebre-, serán considerados casos en investigación.
        • Los contactos de bajo riesgo pasan también a estar bajo vigilancia activa, sin necesidad de cuarentena o aislamiento, pero sí de permanecer localizables. Si se superan los 37,7º (como en el caso anterior), se autoaislarán y pondrán en contacto con el sistema sanitario, siendo considerados casos en investigación.
      • No queda claro cómo se desinfecta el material de exploración (electromedicina, fonendoscopio…) para posteriores usos, ya que se habla de limpiar con agua y jabón suave.
      • En caso de que un profesional deba atender a un paciente con alto riesgo de contagio, deberá contar con el EPI adecuado para ello. Parecería desprenderse de aquí que, en caso de que no se cuente con dicho equipamiento, no debería realizarse dicha atención; pero no se afirma explícitamente (a diferencia de lo que se aprecia en el protocolo de atención extrahospitalaria del CDC, más abajo).
      • Importante la sección sobre colocación y retirada de EPI.
      Modificaciones con respecto al protocolo general del Ministerio:

      • Menciona explícitamente el nivel de 37,7º para la sospecha de ébola en caso de contactos en seguimiento
      • Adapta el mecanismo de comunicación a Salud Pública a la estructura madrileña, incluyendo el primer contacto con el 061.

Atención Primaria: 

    • Anexo 7, relativo a AP, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad.
    • Anexo 5, relativo a la identificación y transporte de pacientes sospechosos, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad
    • Guía para el manejo del paciente sospechoso de enfermedad por virus Ebola (EVE) en Atención Primaria. Comunidad de Madrid
      Modificaciones con respecto al anterior:

      • Se decanta explícitamente por el nivel de 37,7º para la sospecha de ébola en todos los casos. Si hay sospecha, se le facilitará al paciente una mascarilla quirúrgica de forma inmediata y se le conducirá a la sala donde vaya a quedar aislado (o se le dejará en la consulta donde se haya sospechado, quedando ésta constituida como sala de aislamiento)
      • Se refuerza el EPI con doble guante, y se indica que se objetive la temperatura (entendemos que sería deseable contar con instrumentos de medición de temperatura que no precisen contacto físico, aspecto que no se menciona en el protocolo). En caso de alto riesgo de contacto con fluidos del paciente, se reforzará el EPI con capuz o gorro quirúrgico y calzas impermeables.
      • La anamnesis se amplía con la consideración no sólo de viajes internacionales, sino de posibles contactos en nuestro país (entendemos también que mientras existan razones para preguntar por ello, con casos activos o en seguimiento en nuestro entorno)
      • El personal que entre en la sala y las intervenciones sobre el paciente se reducirán al mínimo imprescindible, debiendo elaborarse un registro de profesionales que ha entrado en la sala
      • Una vez evacuado el paciente con la sospecha confirmada, se clausurará la sala hasta su adecuada limpieza y desinfección, siendo Salud Pública quien comunique a la Dirección Técnica de Obras la necesidad de proceder a la misma, que en ningún caso deberá realizar el personal habitual de limpieza del centro.

Atención Hospitalaria:

    •  Guía para el manejo del paciente sospechoso de enfermedad por virus Ebola (EVE) en urgencias de un hospital. Comunidad de Madrid
      Modificaciones con respecto al anterior / aspectos importantes:

      • Descartar desde el primer contacto con cualquier paciente la presencia de fiebre y de criterios epidemiológicos; si no es así, derivación a un triaje diferenciado y aislamiento en habitación con baño propio y preparación adecuada para la eliminación de residuos, que deberán ser convenientemente higienizados con posterioridad dependiendo del resultado final.
      • Valorar a los acompañantes por si también pueden ser casos sospechosos o posibles contactos de riesgo, aislándolos y contactando con Salud Pública según proceda.
      • Se incluye el guante doble en el equipo de protección básico (para anamnesis, toma de temperatura, etc), añadiendo calzas si riesgo de contaminación con fluidos, y respirador FFP2 ó 3 si actividad que pueda generar aerosoles. ATENCIÓN: el protocolo CDC recomienda en este caso, además, que la sala cuente con mecanismos para evitar la transmisión por vía respiratoria (¿presión negativa?)
      • La comunicación de la sospecha a Salud Pública se hará a través del responsable de la urgencia (coordinador de la misma o jefe de hospital)
      • Si durante la espera de la confirmación diagnóstica la situación clínica empeora y se hace inestable, se pedirá a Salud Púbica que valore su traslado al Hospital Carlos III.
A destacar:

  • Incluye, en las páginas 16 y siguientes, un anexo muy útil sobre colocación del Equipamiento de Protección Individual con importante apoyo gráfico, que resuelve algunas limitaciones de los publicados por CDC y OMS (que se adjuntan abajo).
  • Define una “sala de contingencia” para el aislamiento provisional de un paciente detectado como sospechoso a su llegada a la urgencia del hospital, así como el trayecto a seguir en el traslado a la unidad de aislamiento definitiva

SUMMA 112:

 PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO

OTROS CONTENIDOS

  • PEDIATRÍA: Informe técnico de consenso de sociedades científicas sobre la enfermedad por virus Ébola en los niños –> Asociación Española de Pediatría
  • PEDIATRÍA: Aspectos a considerar en relación a la enfermedad por virus Ébola (EVE) en niños –> Revista JAMA, en inglés  —  CDC, en inglés
    • El % de niños infectados es bajo, probablemente porque no participan en el cuidado de enfermos. En un brote en que se analizó la clínica en niños, todos los confirmados tuvieron fiebre.
    • Puede ser bueno reducir la exposición de los niños a contenidos informativos sobre ébola
  • GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA: Ébola en el embarazo –> CDC, en inglés
  • FORMACIÓN: Material educativo en torno a la enfermedad de Ébola para profesionales (en inglés, del Consejo de Acreditación de Formación Médica Continuada de los EEUU)
  • EPIDEMIOLOGÍA: Revisión sobre la transmisión interhumana del virus Ébola (CDC, en inglés)
  • EPIDEMIOLOGÍA: Niveles de riesgo tras la exposición al virus Ébola –> CDC, en inglés
  • AP Y URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA: Actuación ante sospecha de enfermedad por virus Ébola en ámbito extrahospitalario –> CDC, en inglés
    • La fiebre aparece como un criterio diagnóstico entre otros.
    • Se deben minimizar contactos y vestir EPI adecuado. Si sangrado evidente, vómitos o diarrea, NO ENTRAR HASTA LA LLEGADA DE PERSONAL ENTRENADO.
  • Niveles de respuesta hospitalaria frente al Ébola –> CDC, en inglés
    Definición de tres niveles hospitalarios en la respuesta escalonada ante el ébola, con diferentes planes de preparación:

    • Dispositivos de primera línea: servicios de urgencia hospitalaria y otros dispositivos de atención urgente que pueden verse expuestos a casos de ébola
    • Centros de evaluación inicial de pacientes con sospecha de ébola, capaces de cubrir el manejo durante todo el proceso diagnóstico hasta la confirmación del mismo, momento en que se preparará al paciente para su traslado a hospitales definidos para el tratamiento de la enfermedad. Serían los hospitales a los que deberían ser remitidos los pacientes sospechosos, existiendo un número suficiente de ellos como para asegurar tiempos de transporte hasta ellos inferiores a 1-2 horas
    • Centros de tratamiento, preparados para cubrir todo el manejo del paciente hasta su alta. No todos los estados deben tener uno, pero para tenerlo deberá haber superado previamente una visita de valoración del equipo de expertos de los CDC, y contar con las medidas necesarias para garantizar la seguridad de los profesionales (que habrán recibido el entrenamiento suficiente) y del entorno, disponiendo de suficiente stock de EPIs (equipos de protección individual). Un equipo de asesoramiento de los CDC estará disponible para trasladarse a cualquier hospital que deba tratar a un paciente de ébola. El listado actual de centros puede consultarse en este enlace.
    Niveles de preparación hospitalaria ante el ébola
  • Guía provisional para la prevención y el control de pacientes con sospecha o confirmación de fiebre hemorrágica por filovirus en instituciones sanitarias, especialmente Ebola (OMS, en inglés, contiene también una secuencia para la colocación y retirada del equipamiento personal de protección)
    A destacar:ALGUNOS CONTENIDOS CLAVE EN EL MANEJO DIRECTO DE PACIENTES Y CONTROL DE CONTACTOS:

    • Aplicar siempre las precauciones estándar (recordar que la clínica inicial es inespecífica): higiene de manos, guantes, mascarilla, gafas u otra protección ocular si es necesario, correcta limpieza del entorno
    • Aislar a todos los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de fiebre hemorrágica
    • Asignar a su atención profesionales en exclusiva, y reducir el personal expuesto al mínimo necesario
    • Introducir en la zona de aislamiento sólo lo imprescindible para el cuidado del paciente; el historial clínico, por ejemplo, no deberá introducirse en ella. Limpiar y descontaminar los utensilios no desechables necesarios para la valoración y tratamiento de otros pacientes (fonendoscopio, etc).
    • Asegurar la utilización de equipos de protección individual a todas las personas que accedan al área de aislamiento
    • Extremar las precauciones en caso de inyecciones y manejo de heridas
    • Garantizar una correcta y regular limpieza de la sala, equipamiento, etc
    • Garantizar un procesamiento seguro de muestras de laboratorio de pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado
    • Asegurar un procedimiento seguro de actuación con cadáveres y restos humanos
    • Evaluar y prestar el cuidado necesario, y aislar si fuera preciso, a cualquier persona (incluidos los profesionales sanitarios) que haya entrado en contacto con sangre o fluidos corporales de pacientes sospechosos o confirmados

    PRECAUCIONES EN LA INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS:

    • evitar dar la mano
    • asegurar una distancia mínima de 1 m entre entrevistador y entrevistado
    • garantizada esa distancia y evitado el riesgo de contactar con fluidos contaminados o con un paciente sospechoso o confirmado, no es necesario el equipamiento de protección personal
    • disponer de loción alcohólica para una correcta higiene de manos

    EN TORNO AL EQUIPAMIENTO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI):

    • debería existir un cartel con apoyo gráfico explicando los diferentes pasos de la colocación y retirada del EPI en el área dedicado a este efecto. Otro miembro del equipo debería supervisar el proceso
    • no debe utilizarse ropa de calle debajo del EPI
    • correcta higiene de manos antes de colocarse y después de retirarse el equipamiento de protección, así como al cambiar entre pacientes que puedan estar en la misma sala o al cambiarse de guantes en caso de tener que realizar procedimientos asépticos, mancharse con sangre o fluidos corporales o tocar superficies contaminadas). La higiene habrá de realizarse con solución alcohólica y/o lavado de manos con agua y jabón, siendo esto último imprescindible en caso de que las manos hayan sido manchadas. El informa considera la solución alcohólica como estándar de cuidado (precedida de lavado de manos en el caso citado).
    • colocarse el EPI antes de entrar a la zona de aislamiento, en una zona dedicada a ello: colocación de guantes (dobles si dudas sobre su resistencia, o ante determinados procedimientos con exposición a fluidos), bata impermeable de un sólo uso, mascarilla y protección ocular, zapatos cerrados impermeables y resistentes a pinchazos (o, en su defecto, calzado que tenga esas características y cubrecalzado). En caso de realizar traslados de pacientes o otros manejos de mayor riesgo de contaminación, además de doble guante, sería conveniente disponer de delantal impermeable y correcta protección de piernas y calzado.
    • Si se van a realizar procedimientos que originen aerosol, utilizar mascarilla-respirador FFP2 o similar.
    • Retirar el EPI al salir del área de aislamiento, con especial cuidado de no contaminar con restos la cara u otra zona de piel no intacta. Los elementos de un sólo uso deben depositarse en un contenedor específico, y los reutilizables deberán lavarse con agua y jabón para eliminar restos y luego ser descontaminados con soluciones cloradas por inmersión durante al menos media hora. Todo utensilio utilizado en la limpieza debe ser desechado como contaminado.
    • Puede consultar el anexo correspondiente a colocación y retirada del EPI a partir de la página 16 del documento. Nos parece que debería ser más explícito en cuanto a la forma de retirar bata y guantes en bloque, dado que parece recomendable evertir la bata quedando en el interior la parte expuesta de la misma y los guantes. En este mismo sentido podría ser interesante la utilización sistemática de doble par de guantes (con la colocación inicial de un par de guantes antes de iniciar el proceso y después del lavado de manos, que serían los últimos en retirarse, tal y como indica el protocolo del hospital La Paz).

    MANEJO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS:

    • reducir al mínimo imprescindible la toma de muestras, y realizar la extracción respetando escrupulosamente las normas de seguridad (no tapar la aguja usada, desechar en el contenedor adecuado, que debe estar próximo a la zona de extracción…)
    • transportar en envases herméticos, irrompibles (no vidrio) y correctamente etiquetados) directamente a la zona de manejo de muestras específicas
    • procesar en cabinas de seguridad, con el correspondiente EPI y con especial cuidado a la producción de aerosoles (centrifugación, pipetaje…), por lo que se deberá disponer también de mascarillas FFP2 o similares)

    EN CASO DE CONTAMINACIÓN ACCIDENTAL:

    • finalizar de manera segura y lo más rapidamente posible (a ser posible, de forma inmediata) la tarea que se esté realizando
    • salir de la zona de aislamiento y retirarse cuidadosamente el EPI (no hacerlo así puede incrementar el riesgo de exposición)
    • lavar abundantemente la zona expuesta con agua y jabón, o con agua sóla en caso de mucosas (como la conjuntiva ocular)
    • comunicárselo inmediatamente al responsable local y cumplir con el seguimiento de contactos próximos

    El documento también contiene instrucciones precisas para la limpieza y para el manejo de residuos.

  • Guía provisional para Servicios de Emergencia Médica y Dispositivos de Respuesta de la Seguridad Pública 9-1-1 para el manejo de pacientes con enfermedad por virus Ebola sospechada o confirmada en los Estados Unidos (CDC, en inglés)
    A destacar:

    • Para que el contacto pueda producirse de la forma más controlada posible, la información recibida por los dispositivos de urgencias debe ser transmitida a los profesionales que deban intervenir, avisando también a cualquier centro sanitario al que se vaya a trasladar al paciente. Si el riesgo de que aparezca un caso es alto, el centro de recepción de llamadas y los propios profesionales deben incluir preguntas en torno al riesgo de padecer Ebola (síntomas sugestivos, antecedente epidemiológico -contacto con pacientes, estancia en las últimas tres semanas en zonas epidémicas, contacto con animales procedentes de esas zonas-), y actuar en consecuencia si la respuesta es positiva (contacto con servicio de Epidemiología, EPI si es preciso…).
    • Ante un enfermo sospechoso de padecer Ebola, utilizar EPI y limitar al mínimo las actuaciones a realizar (incluso las maniobras de reanimación); en caso de algo riesgo de aerosoles (como compresiones torácicas, aspiración de secreciones…), detener el vehículo si está en marcha (para reducir riesgos) y añadir al EPI mascarilla-respirador que cumpla normas NIOSH-N95 (equivalencia norteamericana al estándar FFP2)
    • En caso de contacto, seguir las instrucciones dadas en el recuadro del documento OMS. Los profesionales pueden prestar con seguridad atención sanitaria durante el período de observación (21 días) mientras no presenten sintomatología.
  •  Recomendaciones para la prevención y el control de la infección en pacientes con enfermedad de Ébola sospechada o confirmada ingresada en los hospitales de EEUU (CDC, en inglés)
  • Definición de caso de infección por virus Ebola (CDC, en inglés)
    La definición de caso bajo investigación incluye tanto formas febriles (>38ª) como formas afebriles con otros síntomas típicos, siempre y cuando el antecedente epidemiológico esté presente
  • Manejo seguro de pacientes con enfermedad por virus Ébola en los hospitales de EEUU (CDC, en inglés; 15/10/2014)
    • En contactos de alto riesgo no considera imprescindible la presencia de fiebre si hay otros síntomas y hallazgos analíticos sugerentes de viriasis (trombopenia, incremento de transaminasas).
    • Si se realizan procedimientos que originen aerosoles, debe utilizarse respirador adecuado y utilizar para ello una sala con medidas de prevención de transmisión por vía respiratoria.
  • Guía provisional para la monitorización y movilidad de personas con exposición a la infección por virus Ébola (CDC, en inglés)
    En resumen:

    • Alto riesgo + fiebre u otros síntomas: considerar como probable caso, evaluar al paciente con equipamiento protector, comunicar a autoridades de Salud Pública, realizar estudio diagnóstico y alta bajo vigilancia + movilidad controlada hasta 21 días tras la exposición si se descarta infección activa y no precisa precauciones especiales.
    • Alto riesgo +  asintomático: alta bajo vigilancia y movilidad controlada hasta que se completen los 21 días tras la exposición
    • Bajo riesgo + fiebre, con o sin presencia de otros síntomas: considerar como probable caso, evaluar al paciente con equipamiento protector, comunicar a autoridades de Salud Pública, realizar estudio diagnóstico y alta bajo vigilancia + movilidad controlada hasta 21 días tras la exposición si se descarta infección activa y no precisa precauciones especiales.
    • Bajo riesgo+ asintomático o sin cumplir criterios diagnósticos: alta bajo vigilancia y movilidad controlada hasta que se completen los 21 días tras la exposición
    • Riesgo desconocido/inexistente + fiebre y otros síntomas compatibles con infección Ebola: considerar como persona bajo sospecha, realizar evaluación clínica y valorar contacto con servicios de Salud Pública; si no requiere medidas especiales, autovigilancia hasta completar los 21 días, con libertad de movimiento.
    • Riesgo desconocido/inexistente + asintomático o sin cumplir criterios diagnósticos: autovigilancia hasta completar los 21 días, con libertad de movimiento.
  • Material sobre limpieza y descontaminación de lugares potencialmente contaminados (centros sanitarios, viviendas de pacientes…) –> Acceso a diversos recursos del CDC (en inglés)
  • Anexo 6, sobre limpieza de instalaciones tras atención a caso sospechoso, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad de 9/10/2014

 

5. INFORMES DE SITUACIÓN. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Número semanal de casos Evolución por países
Evolución del número semanal de casos (tomada de ECDC, fecha referencia 28/09/2014) Evolución por países (tomada de ECDC)
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1 comentario

  1. Daniel Bernabeu en

    Muy buena la actualización. La división en tres niveles hospitalarios asistenciales parece muy sensata. Esperemos una respuesta y actualización por parte del Comité de expertos del Ébola.

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