COVID-19. Los profesionales, abandonados ante la toma de decisiones difíciles

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Vamos poco a poco superando lo más duro del primer embate de la pandemia, y todavía nos queda mucho camino por delante: afrontar la desescalada de las medidas de confinamiento, recuperar la actividad sanitaria no-COVID, hacer frente a posibles repuntes en los contagios COVID, reconstruir activamente la normalidad que vaya siendo posible y, sobre todo, configurar un futuro deseable para todos. Es hora, por tanto, de comenzar a pensar más sistemáticamente en lo que ha pasado, tratar de comprenderlo y transformar esa comprensión en aprendizaje para el futuro. 

Un informe del Centro Hastings de bioética (The Hastings Center), titulado Ethical Framework for Health Care Institutions & Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to the Coronavirus Pandemic (que podríamos traducir como Marco ético para instituciones sanitarias y guía de actuación para servicios institucionales de ética implicados en la respuesta a la pandemia por coronavirus), nos da buen pie para ello. El Centro Hastings es un referente mundial en temas de bioética, y ha conseguido concentrar en un breve documento valoraciones de gran calado que nos permiten analizar aspectos concretos de la gestión de la epidemia. Lo hace, además, de forma anticipada, cuando en EEUU el número de casos rondaba los 4.000 (16 de marzo), muy al inicio de su brote. Hoy nos vamos a centrar en la primera parte del informe, dedicada a la tensión que genera la doble perspectiva del bien individual y el bien colectivo o público en relación a la salud, y cómo afecta a los profesionales que trabajan en la primera línea de atención a los enfermos COVID.

Los médicos, en la mayoría de los casos, estamos orientados a la obtención del mayor beneficio posible en cada uno de los pacientes que tratamos. Tenemos conocimientos de Salud Pública, por supuesto, pero nuestra perspectiva, en general, se basa en el beneficio individual de cada paciente. De hecho, nos origina disconfort el hecho de tener que renunciar a ese principio, sea por rechazo del propio paciente, por limitación de recursos o por políticas de la institución en la que trabajemos.

La situación de pandemia, por el contrario, nos coloca en una situación de “sanidad de contingencia” o, incluso, “sanidad de crisis”, cuando (como ha ocurrido en diferentes momentos a lo largo de esta crisis) no se dispone de los recursos necesarios para atender adecuadamente a los pacientes que precisan de esos recursos; en esta situación, enrocarse en el beneficio individual lleva a un callejón sin salida, en el que algunos pacientes se verían privados de atención por los recursos utilizados en prestársela a otros por el mero hecho de haber llegado antes o haber tenido mayor capacidad de influencia, y hay que dar un salto a consideraciones de nivel poblacional, que suponen el respeto de principios como la equidad y la justicia: cómo obtengo la mejor respuesta de los recursos que tengo en perspectiva de la colectividad. En esta situación, como reconoce el texto que estamos utilizando de guía, los intereses individuales quedan en un segundo plano, por imposibilidad para atenderlos. Es algo a lo que expertos en Salud Pública o en manejo de catástrofes, con sus esquemas de triaje, están muy acostumbrados, pero ajeno al ejercicio profesional de la mayoría de los médicos. Y que nos genera cierto rechazo y mucha tensión.

En este tipo de situaciones, añade el artículo del Hastings Center, los profesionales en primera línea necesitan reglas claras para actuar. Para ello ser hace necesario un claro liderazgo institucional, que el texto desarrolla en tres claves (planificación, protección y orientación), y que desarrollaremos en una entrega posterior para no alargarnos en exceso. Pero con lo dicho hasta aquí ya podemos comenzar a revisar algo de lo que ha pasado en España.

En primer lugar, no se aprecia prácticamente en nuestras Administraciones sanitarias una preocupación expresa por el “estrés moral” producido por la situación de limitación de recursos y la necesidad de priorizar pacientes en algunos de ellos, como las camas UCI, que ha sido expresado en múltiples ocasiones por los propios protagonistas. Más bien, lo que ha ocurrido es una negación constante de ese tipo de situaciones, lo que deja a los profesionales en absoluta soledad ante la realidad asistencial, y ha bloqueado/retrasado el proceso de establecimiento de criterios más o menos coordinados y ajustados a las mismas. De ahí que fueran diversas entidades profesionales las primeras en moverse (sociedades científicas de Cuidados Intensivos y de Anestesiología, ambas con documentos éticos fechados el 20 de marzo, entre otras), junto a algunos centros sanitarios.

A mediados de marzo, con el inicio del confinamiento, el Comité de Bioética de España se ofreció al Ministerio de Sanidad para trabajar en la elaboración de unos criterios uniformes sobre la priorización de pacientes” al entender que se debería evitar una gran dispersión en la utilización de dichos criterios entre las diferentes instituciones sanitarias y que había que garantizar que dichos criterios garantizaran los principios legales y éticos básicos asumidos por el conjunto de la sociedad española. Sin embargo, no fue hasta el 23 de marzo que, por posibles limitaciones de los criterios publicados por las sociedades científicas, no se pidió oficialmente su participación en este tema, que llevó a la publicación, el día 25 de marzo, del “Informe del Comité de Bioética de España sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus“. En concreto, la preocupación fundamental del organismo gubernamental que le hizo el encargo, la Dirección General de Políticas de Discapacidad, Secretaría de Estado de Derechos Sociales, Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, tenía que ver con la valoración de la discapacidad como criterio de triaje en uno de los informes publicados. A eso añadió el Comité la preocupación porque la edad o el deterioro cognitivo sin distinción de grado se pudieran utilizar también como criterios únicos de priorización. Y aunque no ofrece un conjunto de criterios como orientación para el triaje, que cree sólo puede corresponder a la Administración o contar con su respaldo (y el propio Comité se ofrece nuevamente para ayudar en su definición) ya que es la única autorizada para poner límites al derecho a la protección de la salud, sí niega que la priorización pueda depender de criterios únicamente utilitaristas (ya que hay que equilibrarlos con la equidad y la protección contra la vulnerabilidad) o excesivamente simplistas, como el orden de llegada, la presencia o no de discapacidad o la mera edad.

Nueve días más tarde, el 4 de abril, y en una línea muy parecida, el Ministerio de Sanidad publica en su página de documentación en torno al coronavirus el Informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: El SARS-CoV-2, del que ya hemos hecho un análisis más detallado en otra entrada del blog. El informe, realizado por un comité ad hoc, reconoce la tensión emocional que los procesos de priorización suponen para los profesionales, así como la complejidad de la situación y la competencia exclusiva del Gobierno para fijar los criterios comunes para situaciones de priorización de recursos, y determina los principios generales que rigen este tipo de procesos, que no pueden quedar, según afirma, sólo en manos de los profesionales sanitarios: equidad, no discriminación, solidaridad, justicia, proporcionalidad y transparencia. No se habla para nada de la participación social, a la que sí aludía claramente el informe del Comité de Bioética de España. Los criterios que propone son los siguientes:

  • No discriminación por ninguna circunstancia ajena a la situación clínica y expectativas de supervivencia (edad, discapacidad…)
  • Máximo beneficio en la recuperación de vidas humanas
  • Gravedad del paciente (situación clínica)
  • Expectativas objetivas de recuperación
  • Orden temporal de entrada en el sistema sanitario

El informe, sin embargo, llega tarde, pues se publica en el momento en que se alcanza el pico de progresión de la curva de infectados, momento de máxima tensión del sistema y cuando ya se han visto superadas las capacidades de muchos centros sanitarios, y mal, pues no asegura el respaldo del gobierno. Y ni siquiera se acompaña de un esfuerzo de difusión, pues aunque nosotros nos hacemos eco de dicho informe al día siguiente de su publicación, como también algún otro medio especializado, los medios generales de comunicación se hacen eco del mismo de forma tardía.

Con todo lo dicho hasta ahora, queda claro, pues, que,  hasta muy avanzada la crisis, no ha habido un acompañamiento eficaz de las autoridades a las decisiones de priorización que los profesionales se veían obligados a tomar, y sí que ha habido un empeño por negar una realidad que ha sido palpable en muchos centros sanitarios. Como en otros temas (el del déficit de equipamientos de protección), los profesionales han sido abandonados a su suerte por el miedo de nuestros políticos a afrontar con valentía la realidad que, desgraciadamente y según todos los indicios, se nos ha venido imponiendo a lo largo de esta crisis.

Algo, pues, habrá que cambiar de cara al futuro. Y seguiremos profundizando en ello en próximas entregas.

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