Conceptos básicos EPOC 3

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Volumen 2, nº 13. Mayo 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS BÁSICOS EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) PARA MÉDICOS (3)

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Presentamos la tercera entrega del curso de actualización sobre EPOC, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtener dicha acreditación, será necesario realizar, además, las actividades de evaluación, accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para todos los alumnos inscritos en el curso (inscripción ya cerrada). Cada módulo teórico, que irá apareciendo en las sucesivas entregas semanales de la e-revista, lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 3: Fenotipos clínicos e implicaciones terapéuticas

TACenfis
Figura 3. TAC torácico en paciente enfisematoso. Bullas visibles

La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea. En 1955, Dornhorst describe dos fenotipos de esta enfermedad14 :

  • el “Abotargado Azul” (Blue Bloaters) con sobrepeso, cianosis, tos y expectoración, obnubilación, hematocrito superior al 60%, edemas e insuficiencia cardiaca derecha, y

  • el “Soplador Rosado” (Pink Puffer) caracterizado por presentar enfisema, pérdida de peso, escasa expectoración y disnea progresiva.

En documentos posteriores, como en la guía SEPAR-ALAT,15 los fenotipos fueron relegados, considerando que “todos” los pacientes EPOC “eran iguales” y que no era importante hacer “subgrupos”.

Desde hace unos años se viene trabajando en las diferentes formas clínicas de la EPOC, puesto que es una enfermedad muy heterogénea y la identificación de estos fenotipos permite un tratamiento más personalizado. Se ha definido fenotipo clínico de la EPOC como el conjunto de atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC y les clasifica en subgrupos con valor pronóstico a los que se recomienda un tratamiento más adecuado que permita lograr mejores resultados.3En todos ellos, las medidas más importantes son la supresión del tabaquismo, la realización de ejercicio físico de forma regular y la vacunación antigripal anual.1,5

Tabla farmacos 2
Tabla 1. Fármacos utilizados en el tratamiento de la EPOC

La guía GesEPOC propone cuatro fenotipos clínicos que determinan un tratamiento diferenciado5:

  1. Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica (A): pacientes EPOC que tienen menos de dos agudizaciones moderadas o graves al año. La determinación de este fenotipo se basa en la historia clínica y la importancia de su identificación radica en que estos pacientes son de menos riesgo de deterioro de su calidad de vida y no requieren en su tratamiento de fármacos antiinflamatorios como los corticoides inhalados o los inhibidores de la fosfodiesterasa (roflumilast). El tratamiento se basa en los broncodilatadores (BD), que se pautan según la gravedad. Se pueden usar BD de acción larga, tanto β-2 agonistas (salmeterol, formoterol, indacaterol) como anticolinérgicos (tiotropio, glicopirronio, aclidinio) o teofilinas, o una combinación de ellos.

  2. Fenotipo mixto Asma-EPOC (B): suelen ser individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, o fumadores sin antecedentes conocidos de asma pero con un patrón de inflamación bronquial eosinofílica que se manifiestan clínicamente con una gran reversibilidad de la obstrucción bronquial. El tratamiento de estos pacientes es muy parecido al del paciente asmático, y se recomienda el uso de corticoides inhalados desde estadios leves de la enfermedad. Las agudizaciones de estos pacientes también tienen un perfil eosinofílico, por lo que responden mejor a los corticoides.

  3. Fenotipo agudizador: son pacientes que han presentado al menos dos agudizaciones de intensidad moderada (que han requerido en su tratamiento el uso de antibióticos y/o corticoides sistémicos) el año previo, separadas al menos por un mes. Tienen un mayor riesgo de hospitalizaciones y de mortalidad.

  • con enfisema (C): tienen poca o nula expectoración y predomina la disnea. Tienden a un índice de masa corporal bajo, debilidad muscular periférica y respiratoria. Los BD de acción larga son el primer escalón de tratamiento, pero cuando son insuficientes para el control de las agudizaciones se deben asociar con corticoides inhalados, y en casos graves con teofilinas.
  • con bronquitis crónica (D): se caracteriza por la presencia de tos y expectoración al menos tres meses al año durante dos años consecutivos, sin otra causa que lo explique. En este grupo hay que descartar la presencia de bronquiectasias, por lo que se debe realizar una tomografía computarizada de alta resolución. Los BD de acción larga son eficaces en la reducción de las exacerbaciones, pero cuando no es así se debe asociar un corticoide inhalado o roflumilast, y en casos grave los tres fármacos. En general los fenotipos son estables, pero puede suceder que bien espontáneamente o por acción del tratamiento se cambie de fenotipo. Por ejemplo, que se pase de un fenotipo agudizador a uno no agudizador. Si es por acción del tratamiento se recomienda seguir con la misma pauta, puesto que estamos evitando las agudizaciones que tanto ensombrecen el pronóstico de estos pacientes.

 


  • La identificación de fenotipos en la EPOC permite un tratamiento más personalizado, aunque en todos ellos son importantes el abandono tabáquico, el ejercicio físico regular y la vacunación antigripal.

  • Se considera la existencia de cuatro fenotipos relevantes para el manejo del paciente EPOC: no agudizador, mixto asma-EPOC, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica.

(Realizar el cuestionario de autoevaluación)

J. García de Pedro, J. García García, L. Puente Maestu. Servicio de Neumología, Hospital Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD updated 2014). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2014. Disponible en http://www.goldcopd.org/ [último acceso, 4/03/2014].

3. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Durán-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863–8. Disponible en http://thorax.bmj.com/content/64/10/863.full [último acceso, 4/03/2014].

5. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconumol. 2012;48(Supl1):2-58. Disponible en http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90141716&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=92&accion=L&origen=bronco&web=http://www.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v48nSupl.1a90141716pdf001.pdf [último acceso, 4/03/2014].

14. Dornhorst A. Respiratory Insufficiency. Lancet 1955; 268 (6876): 1185-7. 

15. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) – Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Barcelona / Buenos Aires: SEPAR-ALAT; 2009. Disponible en http://issuu.com/separ/docs/guia_epoc_2009_separ?e=3049452/2561766 [último acceso, 4/03/2014].

 

 

 

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