Conceptos básicos CIE 4

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Logo revistaVolumen 2, nº 17. Octubre 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS PARA EL MANEJO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE

Marcos García Aguado
Cardiólogo. Hospital de Móstoles

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Llegamos a la tercera entrega del curso de actualización sobre Cardiopatía isquémica estable, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtener dicha acreditación, será necesario estar inscrito en el curso  y realizar las actividades de evaluación, accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para todos los alumnos inscritos. Cada módulo teórico, que irá apareciendo en las sucesivas entregas semanales de la e-revista, lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 4. TRATAMIENTO (2): CONTROL DE SÍNTOMAS. SEGUIMIENTO Y SITUACIONES ESPECIALES.

  • Para el control sintomático se utilizan betabloqueantes, calcioantagonistas, nitratos, ivabradina o ranolazina, en función de las características individuales del paciente.

  • Una vez establecido el diagnóstico y el tratamiento, el paciente debe ser seguido regularmente en las consultas de Atención Primaria.

  • En la angina de Prinzmetal están contraindicados los betabloqueantes, debemos usar nitroglicerina en las crisis y, de forma preventiva, calcioantagonistas o bloqueantes adrenérgicos de acción central.

  • En la angina microvascular debemos utilizar AAS y estatinas, como en la angina arterioesclerótica.

 1. Control de síntomas (Figura 4)

Estamos hablando en este caso de fármacos antianginosos, consiguiendo su efecto gracias a su acción anti-­isquémica. Es importante saber que ningunodeestosfármacoshandemostradoreducirla morbimortalidad, por tanto, solo deberán usarse en pacientes con isquemia sintomática para el control clínico:

  • BetaBloqueantes/Calcio-­‐antagonistasnodihidropiridínicos. Los más apreciados por su perfecto mecanismo de acción, actuando en la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, por lo que hacen que el corazón trabaje menos y demande menos O2. Es importante entender que, en estos pacientes (salvo los que tengan un IAM previo o IC con FEVI reducida), los betabloqueantes no mejoran la supervivencia.

  • Calcio-­‐antagonistasdihidropiridínicos: solo actúan reduciendo la tensión arterial como mecanismo anti-­‐isquémico

  • Nitratos:actúan disminuyendo la tensión arterial y venodilatando, reduciendo la “sobrecarga” de volumen sanguíneo a la cámara cardiaca. Hay dos formas de presentación: la sublingual, perfecta por su rapidez de acción para subyugar las crisis; y la utilizada para tratamientos crónicos (parches o vía oral), con evidencia científica antigua y reducida, con escaso control de síntomas con esfuerzo y con posible efecto nocivo a largo plazo.

  • Ivabradina:actúa reduciendo la frecuencia cardiaca, siendo bien tolerado y con estudios que demuestran su eficacia y su seguridad. En los pacientes con CIE se recomienda que la FC se sitúe por debajo de los 60 l/min.

  • Ranolazina:eficaz fármaco antianginoso que ha demostrado su eficacia y seguridad en estudios recientes. Actúa mediante un mecanismo de acción diferente al de los otros fármacos antes citados.

  • Otros fármacos con menor evidencia: nicorandil, trimetazidina, molsidaín y alopurinol.

FA figura4
Figura 4: Algoritmo de tratamiento antianginoso

Se recomienda un algoritmo en escalera2 (ver Figura 4) para utilización de los fármacos antianginosos en la CIE, aunque debemos individualizar el tratamiento en base a tolerancias y patologías del paciente. Como ejemplo, en el caso de CIE sin antecedentes de IAM y con FEVI preservada, si el paciente tiene angina estable (síntomatica) y tensiones por debajo de 130/80 mmHg, quizás no deberíamos pautar fármacos que actúen en la tensión arterial, centrándonos en el uso de ivabradina o ranolazina como antianginosos.

2. Seguimiento

Los pacientes que ya han sido valorados por el cardiólogo, confirmado su diagnóstico y su pronóstico y establecido su tratamiento, deberán seguir revisiones por su médicodeatenciónprimaria, sin precisar consultas con el especialista. Las revisiones se recomiendan cada 4-‐6 meses durante un año, pudiéndose extenderse a dos años de seguimiento. En el caso de que la clínica del paciente se “inestabilice”, deberá ser re-enviado a su cardiólogo.2

3. Situaciones especiales

  • Anginamicrovascular: pacientes con coronarias sin obstrucciones, pero con problemas de flujo lento a nivel de la pequeña circulación coronaria, por disfunción de la misma y deficiente capacidad dilatadora ante estímulos. Al contrario de lo que se creía anteriormente, no son pacientes con buen pronóstico12(un alto porcentaje tienen enfermedad ateroesclerótica subyacente) y todos ellos deben tener AAS y estatinas en su tratamiento y seguir las mismas recomendaciones antes comentadas.

  • AnginadePrinzmetal: los betabloqueantes están totalmente contraindicados, porque incrementan los espasmos coronarios, siendo los calcio-­antagonistas el fármaco de primera linea.13Esta angina no presenta buen pronóstico. Se caracteriza (como en el caso anterior) por presentar coronariografías limpias, es decir, sin enfermedad ateroesclerótica obstructiva. En las angiografías se recomienda, en caso de sospechar angina de prinzmetal, realizar test intracoronarios de inducción de espasmo con ergonovina o acetilcolina. Responden muy bien a la nitroglicerina sublingual. En este caso debemos usar fármacos orientados a reducir el riesgo de espasmos, como los calcio‐antagonistas o los bloqueantes adrenérgicos de acción central, como la clonidina.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 2. Crea F. Chronic ischaemic heart disease. En: ESC textbook of cardiology. Oxford: Oxford University Press; 2010.4. Garcia-Bermúdez M, Bonet G, Bardají A. Epidemiología de la angina estable y comorbilidad. Rev Esp Cardiol 2012;12(Supl. D):3-8. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/epidemiologia-angina-estable-comorbilidad/articulo/90196479/ [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 12- Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, Pedersen F, Galatius S, Madsen JK, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J. 2012;33:734-44. Disponible en http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/6/734.full.pdf [último acceso, 16 de julio de 2014]

  • 13. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M, Kubota J, et al. Long-term prognosis for patients with variant angina and influential factors. Circulation. 1988;78:1-9. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/78/1/1.full.pdf+html [último acceso, 16 de julio de 2014] 2014]

 

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