Conceptos básicos CIE 3

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Logo revistaVolumen 2, nº 17. Octubre 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS PARA EL MANEJO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE

Marcos García Aguado
Cardiólogo. Hospital de Móstoles

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Llegamos a la tercera entrega del curso de actualización sobre Cardiopatía isquémica estable, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtener dicha acreditación, será necesario estar inscrito en el curso  y realizar las actividades de evaluación, accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para todos los alumnos inscritos. Cada módulo teórico, que irá apareciendo en las sucesivas entregas semanales de la e-revista, lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 3: Pronóstico. Tratamiento (I): reducción de morbimortalidad

  • La tasa de mortalidad anual de la CIE es muy variable, pudiendo alcanzar el 3.8%.  Debemos identificar a los pacientes con mortalidades anuales calculadas superiores al 3%, porque se beneficiarían de la revascularización coronaria, mejorando su supervivencia.

  • El tratamiento debe incluir siempre medidas higiénico-dietéticas, basadas en la dieta mediterránea y la realización de ejercicio, además del control de los factores de riesgo cardiovascular.

  • AAS y estatinas, junto a IECAS o ARA II cuando están indicados, mejoran el pronóstico de los pacientes, reduciendo su morbimortalidad.

1. Pronóstico

La CIE, como ya se ha comentado, incluye un grupo de pacientes muy heterogéneos, lo cuál se pone de manifiesto en sus pronósticos, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 0,6% hasta el 3,8%.10 Tal variabilidad en el pronóstico obliga a realizar test incruentos para estimar la mortalidad anual, considerando que es alta si supera el 3%, siendo este grupo de pacientes subsidiario de revascularización (percutánea o quirúrgica) para mejorar su pronóstico, además de recibir tratamiento médico.2

2. Tratamiento (ver Figura 3)

CIE 3
Figura 3. Esquema de tratamiento de la CIE (1ª parte)

El tratamiento médico es el pilar fundamental en la terapia de los pacientes con CIE. En los pacientes con una mortalidad anual estimada superior al 3%, tal y como se comentó en el epígrafe previo, deberemos asociar al tratamiento médico la terapia revascularizante, pero nunca suprimir el tratamiento médico óptimo.

Y ¿cuál es éste? Aquél que incluye todas las medidas que han demostrado reducir la morbimortalidad, asociado a  fármacos para el control de los síntomas (en el caso de pacientes con angina).

El tratamiento médico tiene dos vertientes, una centrada en las medidas higiénico-­dietéticas y control de los factores de riesgo, y otra específica de la CIE. Así, la primera vertiente citada se resume en dos puntos:

  • Tratamiento con medidas higiénico dietéticas, consistente en aplicar la dieta mediterránea (rica en omega 3, pobre en grasas saturadas y trans, pobre en sal, rica en fibra) y estimular a la realización de ejercicio físico de intensidad al menos moderada. Especial interés tiene la rehabilitación cardiaca, con beneficio en la morbimortalidad, debiéndose ofrecer a todos los pacientes con CIE.11

  • Control de los factores de riesgo, fomentando el abandono del hábito tabáquico y controlando las cifras de tensión arterial, azucar en sangre y colesterol. Así, se definen los siguientes “target”:

    • Si cifras tensionales superiores a 140/90 mmHg, deberemos iniciar tratamiento farmacológico, con un objetivo de 130/80 mmHg, sin datos de seguridad con cifras más bajas y con posible curva en J (incremento de eventos cardiovasculares) si las cifras se reducen más, con un posible nadir en 125/75 mmHg. Se recomienda usar IECAS/ARA II.

    • En caso de pacientes con DM, debemos marcar un objetivo general inferior a 7% de Hb glicosilada, aunque luego hay que individualizarlo en cada paciente.

    • Objetivo de LDL inferior a 70 mg/dl en todos los pacientes, sin claro “suelo”. En base a los efectos pleiotrópicos, y asumiendo parte de las aseveraciones de las guías recientes de la AHA de hipercolesterolemia, deberíamos priorizar el uso de estatinas potentes, las llamadas “superestatinas”.

La otra vertiente del tratamiento es la específica del CIE, con dos tipos de terapias farmacológicas, las que reducen la morbimortalidad y que deben tener prescritos todos los pacientes con CIE, y las que permiten el control de los síntomas. En el primer grupo (fármacos que mejoran el pronóstico) encontramos:

  • AAS: 100 mg día (la dosis de 300 mg no es satisfactoria en cuanto a la relación riesgo/beneficio en comparación con los 100 mg). El clopidogrel se debe plantear solo como tratamiento alternativo, en caso de intolerancia/alergia al AAS. No se ha demostrado papel del ticagrelor o el plasugrel en este tipo de pacientes.

  • Estatinas, con especial interés en el uso de las estatinas más potentes (atorvastatina y rosuvastatina)

  • IECAS/ARA II, siempre que se justifique su uso, es decir, el paciente tenga hipertensión arterial. Por supuesto que los pacientes que tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad renal asociada o enfermedad ateroesclerótica difusa, también se beneficiarán del uso de este grupo farmacológico.

En el segundo grupo encontramos los fármacos para el control sintomático y que se mencionan en el siguiente epígrafe.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 2- Crea F. Chronic ischaemic heart disease. En: ESC textbook of cardiology. Oxford: Oxford University Press; 2010.4. Garcia-Bermúdez M, Bonet G, Bardají A. Epidemiología de la angina estable y comorbilidad. Rev Esp Cardiol 2012;12(Supl. D):3-8. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/epidemiologia-angina-estable-comorbilidad/articulo/90196479/ [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 10- Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R Sr, Ohman EM, Rother J, et al. Oneyear cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007;297:1197-206. Disponible en http://www.medpagetoday.com/upload/2007/3/21/11971.pdf [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 11. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:1-17. Disponible en http://cpr.sagepub.com/content/17/1/1.full.pdf+html [último acceso, 16 de julio de 2014]
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