Conceptos básicos CIE 2

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Logo revistaVolumen 2, nº 17. Octubre 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS PARA EL MANEJO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE

Marcos García Aguado
Cardiólogo. Hospital de Móstoles

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Presentamos la segunda entrega del curso de actualización sobre Cardiopatía isquémica estable, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtener dicha acreditación, será necesario inscribirse antes del próximo día 15, y realizar, además, las actividades de evaluación, accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para todos los alumnos inscritos en el curso. Cada módulo teórico, que irá apareciendo en las sucesivas entregas semanales de la e-revista, lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 2: Epidemiología y diagnóstico

  • La incidencia de angina se incrementa con la edad.

  • 
El procedimiento diagnóstico se basa en una buena anamnesis. Las características del dolor (angina típica, atípica y dolor no anginoso), asociadas a otros parámetros clínicos, establecen la probabilidad pretest de tener la enfermedad, como primer paso del algoritmo diagnóstico.

1. Incidencia y prevalencia

La incidencia de la angina en Europa aumenta con la edad, siendo del 1% en varones entre los 45 y 65 años (algo mayor en mujeres, debido a una incidencia superior de la angina microvascular en esta población) y superando el 4% en sujetos mayores de 75 años (tanto en mujeres como en varones).3 Dentro del marco europeo, el riesgo de enfermedades cardiovasculares difiere entre los distintos países, siendo menor en los de la cuenca mediterránea. El estudio español OFRECE arroja datos sobre la prevalencia en nuestro país, situándose en la población  mayor de 40 años en el 2.3% en base a cuestionarios clínicos, y en el 1.2% si usamos criterios clínicos acompañados de pruebas que demuestren la existencia  de isquemia subyacente.4   ¿Cuál es el método correcto para establecer el diagnóstico? La respuesta está en el siguiente epígrafe.

2. Diagnóstico

Utilizar únicamente criterios clínicos para establecer el diagnóstico de angina puede sobreestimar su incidencia y prevalencia, por tanto, debemos confirmar la sospecha clínica, en la mayoría de los casos, con pruebas incruentas de detección de isquemia.4,5,6

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

El primer paso siempre ha de ser una buena valoración clínica, basada en una excelente anamnesis, en la que determinemos correctamente las características del dolor del paciente y valoremos la presencia de factores de riesgo cardiovascular que nos ayudarán a apuntalar el diagnóstico. Como es habitual en Medicina, para evitar errores en la cadena de transmisión de información entre los distintos médicos y personal sanitario involucrado en el proceso asistencial, debemos utilizar una nomenclatura uniforme. Así, basándonos en las características típicas del dolor isquémico, que son tres: localización centro-­torácica, que aparece con esfuerzos o estrés, y que remite con reposo o nitroglicerina sublingual, definiremos  tres tipologías diferentes de dolor:

  • Angor típico: cumple las tres características
  • Angor atípico: cumple solo dos de tres
  • Dolor no anginoso: cumple una o ninguna de las tres características7

Grado

Características

I

La actividad física ordinaria (caminar o subir escaleras) no causa angina, que sólo se produce con ejercicio extenuante, brusco o prolongado en el trabajo o el ocio.

II

Ligera limitación de la actividad ordinaria. Caminar o subir escaleras rápidamente (o después de comer, o con ambiente frío o ventoso, o bajo estrés emocional, o en las primeras horas del día), caminar en cuesta arriba, caminar más de dos manzanas o subir más de un piso a paso normal y en condiciones normales

III

Limitación importante de la actividad física ordinaria: caminar una o dos manzanas o subir un piso a paso normal y en condiciones normales

IV

Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias, incluso el síndrome anginoso puede estar presente en reposo.

Tabla 1. Clasificación de la angina, Sociedad Cardiovascular de Canadá8

Una vez clasificado el dolor en uno de estos tres tipos, se recomienda establecer su severidad en base a su intensidad e interferencia en la vida del paciente. Se recomienda utilizar la graduación propuesta por la Canadian Cardiovascular Society (ver Tabla 1):

  • Grado I: La clínica aparece con grandes esfuerzos
  • Grado II: la clínica aparece con esfuerzos moderados, como subir más de un piso o caminar más de dos manzanas de edificios. También por el estrés o al iniciar la digestión
  • Grado III: la clínica aparece con esfuerzos inferiores a los descritos en Grado II
  • Grado IV: la clínica aparece con mínimos esfuerzos (atarse zapatos, hacer la cama…) o incluso en reposo8

Debemos saber que el tono de la musculatura vascular es variable en base a distintos factores ambientales, pudiendo generar cambios transitorios del umbral de angina, incluso aparición de episodios en reposo, sin que ello suponga una modificación del grado previamente establecido en la valoración inicial. Debemos saber que el tono de la musculatura vascular es variable en base a distintos factores ambientales, pudiendo generar cambios transitorios del umbral de angina, incluso aparición de episodios en reposo, sin que ello suponga una modificación del grado previamente establecido en la valoración inicial. El segundo paso es establecer la probabilidad de que el paciente tenga una angina estable, en base a unas tablas (ver Tabla 2) que  relacionan el tipo de dolor,  la edad y sexo del individuo.  Es lo que conocemos como probablidad pretest.

Edad

Angina típica

Angina atípica

Dolor no anginoso

Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres
30-39 años 59 28 29 10 18 5
40-49 años 69 37 38 14 25 8
50-59 años 77 47 49 20 34 12
60-69 años 84 58 59 28 44 17
70-79 años 89 68 69 37 54 24
80 años 93 76 78 47 65 32

Tabla 2. Cálculo de probabilidades clínicas pretest en pacientes con cardiopatía isquémica estable. Tomada de la Guía Europea2

Así se clasifican los pacientes en cuatro grupos distintos:

  • Probabilidad calculada inferior al 15%: probabilidad baja
  • Probabilidad calculada entre el 15%-­‐65%: probabilidad intermedia (-­‐baja)
  • Probabilidad calculada entre el 65%-­‐85%: probabilidad intermedia (-­‐alta)
  • Probabilidad calculada superior al 85%: probabilidad alta
CIE 2
Figura 2. Actuación según la probabilidad estimada pre-test

Se recomienda modular la probabilidad calculada en las tablas previas, teniendo en cuenta factores de riesgo de ateroesclerosis presentes en el paciente objeto de estudio,  es decir, si la probabilidad calculada es baja, podemos pasar a probabilidad pretest intermedia si el paciente, por ejemplo, tiene datos de enfermedad ateroesclerótica en otros territorios. Teniendo en cuenta que las mejores pruebas incruentas para determinar la presencia de isquemia y confirmar el diagnóstico tienen una probabilidad de errar del 15% (la mejor prueba es el ecocardiograma de esfuerzo, con sensibilidad del 85% y especificidad del 85%), los pacientes con probabilidades pre-­‐test9 por debajo del 15% (baja) o por encima del 85% (alta) no se beneficiarían de ninguna prueba diagnóstica más. Por tanto, se debe confirmar el diagnóstico, iniciar el tratamiento, además de calcular el pronóstico y derivar al cardiólogo, a todos los pacientes con una probabilidad alta; de igual forma descartaremos el diagnóstico en los pacientes con una probabilidad baja. Todos los pacientes con probabilidad intermedia deben ser derivados al cardiólogo para realizar un test de confirmación (ver Figura 2). En conclusión, los pacientes con probabilidades intermedias deben ser remitidos al cardiologo para confirmar el diagnóstico por medio de pruebas incruentas, los pacientes con probabilidades altas deben ser remitidos al cardiologo para valoración pronóstica (no para confirmar el diagnóstico, que no sería necesario, puesto que las pruebas diagnósticas no mejoran la precisión de la probabilidad pretest de las tablas antes comentadas) y los pacientes con probabilidades bajas, sin factores que modulen la probabilidad al alza, no se remiten al especialista y se consideran pacientes sin CIE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  •  3. Hemingway H, McCallum A, Shipley M, Manderbacka K, Martikainen P, KeskimakiI. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men. JAMA. 2006;295:1404-11. Disponible en http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=202584 [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 4. Garcia-Bermúdez M, Bonet G, Bardají A. Epidemiología de la angina estable y comorbilidad. Rev Esp Cardiol 2012;12(Supl. D):3-8. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/epidemiologia-angina-estable-comorbilidad/articulo/90196479/ [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 5. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular survey methods. Monogr Ser World Health Organ. 1968;56:1-188.
  • 6 Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1756-76. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/122/17/1756.full [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 7. Diamond GA. A clinically relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol. 1983;1:574-5. Disponible en https://content.onlinejacc.org/data/Journals/JAC/22651/0093X.pdf [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 8. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54:522-3.
  • 9. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8.

 

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