Conceptos básicos CIE 1

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Volumen 2, nº 17. Octubre 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS PARA EL MANEJO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE

Marcos García Aguado
Cardiólogo. Hospital de Móstoles

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Presentamos a continuación la primera entrega del curso de actualización sobre Cardiopatía isquémica estable, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtener dicha acreditación, será necesario inscribirse, y realizar, además, las actividades de evaluación, accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para todos los alumnos inscritos en el curso. Cada módulo teórico, que irá apareciendo en las sucesivas entregas semanales de la e-revista, lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 1: Marco conceptual

  • La angina es la manifestación clínica de la isquemia, es decir, de un desequilibrio producido entre la oferta y demanda de O2 y nutrientes en el miocardio

  • 
La isquemia puede producirse por obstrucción de las grandes arterias coronarias (angina arteriosclerótica), por alternación de la microcirculación coronaria (angina microvascular) o por espasmo de las arterias coronarias (angina de Prinzmetal).

  • Cardiopatía isquémica estable es la que no presenta criterios de inestabilidad (clínica en reposo, o recidivante, o progresiva, o muy limitante, o de aparición reciente)

1. Punto de partida

Antes de nada debemos dejar claros unos conceptos:

  • Isquemia: desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 y nutrientes en el miocardio, con una reducción de aportación procedente de la circulación coronaria.
  • Angor pectoris: La presencia de isquemia genera liberación de adenosina (entre otros metabolitos isquémicos) que estimula las terminaciones nerviosas, generando un dolor característico (opresión precordial), conocido como angina.1
  • Isquemia silente: cuando existe isquemia pero no hay manifestación clínica.

Por tanto, la angina es la manifestación clínica de la isquemia: aunque existen casos de isquemia sin angina, no hay angina sin isquemia.

2. Fisiopatología

¿Cómo se produce la isquemia? El problema reside en las arterias coronarias, que reducen su aportación de O2 y nutrientes. Los problemas coronarios que pueden generar isquemia son:

  • Obstrucción (placas de ateroma obstructivas) en las arterias coronarias principales (epicárdicas), generando una resistencia fija que reduce la perfusión al territorio miocárdico dependiente. Es la angina por ateroesclerosis.
  • Alteración de la microcirculación coronaria, reduciendo la reserva coronaria, es decir, la capacidad de la circulación de dilatarse y aumentar el flujo sanguíneo cuando así se precise. Es la angina microvascular (anteriormente, síndrome X)
  • Espasmos en las arterias epicárdicas que generan supresión de la perfusión coronaria al territorio dependiente. Es la angina por espasmo coronario o angina de Prinzmetal.

Estas tres causas no son excluyentes, existiendo pacientes con enfermedad ateroesclerótica obstructiva y angina microvascular, o pacientes con enfermedad ateroesclerótica obstructiva y espasmos coronarios.

3. Definición de cardiopatia isquémica estable

Desglosemos el concepto cardiopatía isquémica estable, que caracteriza a las nuevas Guías europeas:

  • Cardiopatía isquémica: enfermedad de las arterias coronarias en cualquiera de sus modalidades (señaladas en el epígrafe anterior) responsable de isquemia presente o pasada
  • Estable: definamos estable2 como “lo opuesto a inestable”, es decir, todos aquellos pacientes que no cumplan los criterios de inestabilidad, que son:
  • Presencia de clínica en reposo y recidivante.
  • Empeoramiento de la intensidad de la clínica, es decir, que no evolucione a niveles de esfuerzo que limiten de forma significativa la calidad de vida del paciente (en reposo, mínimos esfuerzos, actividad física inferior a recorrer una manzana de edificios o a alcanzar un primer piso de escaleras)
  • Aparición de la sintomatología de forma reciente y con intensidad al menos moderada-­severa.
CIE 1.png
Figura 1. Cardiopatía isquémica estable: tipos de pacientes

Uniendo todos los conceptos vertidos hasta el momento, dentro del grupo de pacientes con CIE se incluyen dos grandes grupos de pacientes (Figura 1):

  • Pacientes con enfermedad coronaria ya conocida (constancia de la presencia de enfermedad de las arterias coronarias en cualquiera de sus modalidades por la existencia de un evento coronario previo, como un infarto agudo de miocardio –IAM-­‐ o angina inestable…), pudiendo en el momento de valoración estar con o sin isquemia, sintomática o asintomático, pero con los criterios de estabilidad antes descritos.
  • Pacientes de novo, sin enfermedad coronaria previa conocida, con isquemia, sintomática o asintomática y con los criterios de estabilidad ya conocidos. A este grupo pertenecen los pacientes que aparecen de novo en nuestras consultas por dolor torácico, y en ellos se va a centrar esta revisión.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. Versión española disponible en http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esc-2013/articulo/90267574/ [último acceso, 16 de julio de 2014]
  • 2. Crea F. Chronic ischaemic heart disease. En: ESC textbook of cardiology. Oxford: Oxford University Press; 2010.

 

 

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