CON FIRMA. “Confidencialidad e historia clínica electrónica”, por Concha Fernández Ramírez

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Dra. Concha Fernández Ramírez.
En Enero del 2011, creo recordar, se instauró la historia clínica electrónica en el CSM de Fuenlabrada y en muchos otros dispositivos sanitarios de la CAM. Desde que se empezó a hablar del asunto, junto con muchos otros compañeros y compañeras, y más especialmente desde que se puso en marcha el sistema, planteé mi inquietud sobre las garantías de confidencialidad que ofrecía Selene (así se llama el sistema –no es el único en la CAM-).
La historia clínica es un instrumento fundamental para el desempeño de la tarea de los médicos. Pero, a diferencia de otras especialidades, los datos que los profesionales de salud mental anotamos en nuestras historias tienen pocos números y muchas letras. Y pueden recoger información muy sensible respecto de ámbitos muy íntimos de la vida personal del paciente y sus circunstancias, habitualmente en momentos de crisis. Si está información no está debidamente protegida, existe el riesgo de que acabe suponiendo un perjuicio para el paciente, y recordemos que la primera obligación de los profesionales sanitarios es lo que se conoce como principio de no maleficencia: primum non nocere (lo primero, no hacer daño). Tener una historia psiquiátrica puede condicionar diversos aspectos de tu vida, porque puede condicionar la mirada del otro. Mal que nos pese, el estigma está muy extendido… Y el miedo y la desconfianza son emociones que condicionan las acciones y las decisiones de las personas, y de los grupos de personas. 
Por otra parte, la historia clínica electrónica en salud mental ha supuesto un notable empobrecimiento. Antes tenían árboles genealógicos, dibujos, tu orden en la recogida de datos, tus subrayados,… todo ello herramientas muy útiles en la tarea de pensar, sobre lo que le ocurre al paciente y donde podemos intervenir para ayudarle. En muchos casos “mis” historias en papel me proporcionaban los datos recogidos por mí cada vez que nos veíamos, con una riqueza de la que no dispongo desde entonces… Los genogramas eran un instrumento que me ayudaba mucho en las diversas situaciones deliberativas en las que participas continuamente y a buen ritmo. Lo biográfico, por ejemplo, es ahora mucho más escaso… 
Total, que sí o sí, la historia clínica electrónica se implantó y el papel se eliminó (era uno de los lemas del hospital). Y seguí planteando mi preocupación ética en relación con las garantías de confidencialidad de los datos que constan en las historias de los pacientes. Hasta la actualidad, al parecer, los datos siguen abiertos a cualquier persona autorizada para acceder a ellos. 
Estoy convencida de que no es un problema técnico. Informáticamente se puede resolver. En el programa AP-Madrid, que es el implantado en Atención Primaria, la historia clínica electrónica permite que el médico establezca grados de confidencialidad y que, de acuerdo con el paciente, parte de la información no este expuesta a la mirada de otros profesionales, aunque siempre esté visible para el que la introduce. El paciente, junto con su médico, y habitualmente en colaboración con su familia, es quien debería decidir con quién quiere compartir su historia clínica psiquiátrica. Incluso la misma existencia de su historia psiquiátrica. Y todo ello en virtud del principio de autonomía, que obliga a los profesionales a no tomar decisiones en lugar del paciente. Para ello, evidentemente, el paciente debe disponer de la información y la capacidad adecuadas, aspectos que deberían ser valorados y trabajados también de forma adecuada. 
Hoy por hoy no es así. Si el paciente acude a una urgencia o a una consulta con otras especialidades, al abrir su historia se ve que tiene historia psiquiátrica. Si preocupante me parecía esta sutileza, se me abren las carnes solo de pensar en la posibilidad de que las historias de mis pacientes (y mías) pudieran estar circulando en otros lugares desconocidos!!
Concha Fernández Ramírez, 
psiquiatra (en la pública)
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