Artículo comentado: El papel de los incentivos en la calidad de la atención sanitaria

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Revista Madrileña de Medicina

Revista Madrileña de Medicina

Nº 10. Febrero 2014.

Artículo comentado

EL PAPEL DE LOS INCENTIVOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA

Miguel Ángel García Pérez*

Los incentivos a los profesionales sanitarios se ha convertido en uno de los asuntos a clarificar dentro del sistema retributivo en muchos países, incluido el nuestro. Además de perfilar la remuneración que reciben los profesionales, se analiza y cuestiona su papel en la motivación de estos últimos y en la mejora de la calidad de los servicios prestados, los riesgos que puede suponer un sistema de incentivación inadecuado (que pueda conseguir efectos perversos por presentarles incentivos no alineados con su compromiso profesional) y el mantenimiento en el tiempo de los posibles efectos conseguidos.

Dentro de ese debate se sitúa el artículo que traemos a colación, y que analiza la influencia que el abandono de algunos indicadores del sistema de incentivación británico para los médicos generales puede tener en la actividad asistencial de estos últimos3. Su marco es el Quality and Outcomes Framework (QOF), un sistema de incentivación basado en indicadores que lleva aplicándose en la Medicina General británica desde hace 10 años y que ha supuesto para los profesionales un incremento de los ingresos de en torno a un 30%. Anualmente, y a propuesta del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), el Departamento de Salud británico y la British Medical Association negocian las modificaciones a introducir en los indicadores del QOF.

Precisamente, el artículo pretende analizar el efecto de la retirada de varios indicadores en 2006 (vacunación antigripal en asma y tratamiento con litio en pacientes bipolares) y 2011 (monitorización de TA, colesterol y HbA1C) sobre la actuación de los profesionales. Dado que los indicadores retirados dejan de ser monitorizados por el QOF, los investigadores recurrieron a otra fuente de información al respecto, una base de datos basada en la historia electrónica de los pacientes de más de 13 millones de pacientes de las consultas de Medicina General que utilizan el sistema Vision para la gestión de la misma (en torno al 20% de todas las consultas de MG británicas). Recolectaron toda la información de dicha base entre los años 2004 y 2012 en torno a los procesos relacionados con los indicadores que más tarde fueron retirados (asma, cardiopatía isquémica, EPOC, diabetes, epilepsia, enfermedad psicótica, ictus e HTA), y constituyeron dos muestras: una con los centros de que forma habitual reportaron su información, y otra con una muestra más pequeña, pero representativa de los diferentes entornos socioeconómicos del Reino Unido.

Se utilizaron dos tipos de análisis estadístico:

  • por un lado, regresión lineal múltiple multinivel, con objeto de valorar la influencia de la retirada de un indicador sobre la actuación de los médicos generales en la actividad medida por ese indicador, teniendo en cuenta las características de la consulta. Se comparaba la actividad real una vez retirado el indicador con la detectada durante su período de validez.

  • por otro, un análisis de series temporales interrumpidas.

Se trabajó también con una transformación logarítmica de las variables, para tener en cuenta la posible diferencia de esfuerzo que supone la variación de cumplimiento de un indicador a diferentes niveles de dicha cumplimentación (es decir, la mayor dificultad de incrementar la cumplimentación desde un nivel de partida del 92% o desde otro nivel de partida inferior, pongamos que del 60%).

Como resultado del análisis, no se apreciaron diferencias significativas entre el nivel de cumplimiento con el indicador vigente y tras retirar el mismo, o bien, cuando aparecieron, fueron de menor importancia. Es de interés destacar que esta continuidad en la cumplimentación de actividades se dio también en aquélla para la que la retirada del indicador se debió a que la evidencia científica apuntaba a su no utilidad -vacunación antigripal en pacientes con asma-. Pero también hay que tener en cuenta, y así lo reseñan los autores del artículo en su discusión, que la falta de resultados pudo deberse a que persistían en los esquemas de incentivación del QOF actividades ligadas a las influidas por la retirada de indicadores analizada, lo que pudo amortiguar los efectos de esta última. A pesar de todo, los resultados también pueden apuntar a la consolidación, por parte de los médicos, de los hábitos incorporados a su práctica profesional durante el período de incentivación, lo que apoyaría la conveniencia de ir cambiando incentivos poco a poco para ir facilitando nuevos espacios de mejora, como comenta el editorial del mismo número de la revista4.

El artículo no aclara, pues, el panorama de incertidumbre en el que se mueve el tema de la incentivación profesional, pero deja abiertas una serie de pistas sobre las especificidades del tema en el ámbito de la práctica médica. De confirmarse la eficacia de un sistema de incentivación como el QOF para la incorporación de buenas prácticas al ejercicio profesional y su posterior mantenimiento en el tiempo, incluso una vez suprimidos los indicadores y traspasada la atención a otros procesos, se reforzaría la idea de que los incentivos bien diseñados facilitan y reconocen el buen ejercicio de la Medicina, permitiendo que este se mantenga en el tiempo, abandonando la idea de que pueden ser concebidos como sistemas de compra de una buena práctica que de otro modo no existiría. Desde esta concepción de reconocimiento y dinamización de una buena práctica profesional, la introducción de sistemas de incentivación “con memoria” (que tienen en cuenta los resultados de años anteriores) podría ser más consistente con la solidez de la práctica médica habitual, favoreciendo más las actitudes de compromiso profesional que las de oportunismo y práctica sesgada hacia los indicadores más favorables; además, se incidiría en el protagonismo que, en los sistemas retributivos, debería tener el reconocimiento de la calidad de la práctica profesional, a través de sistemas de carrera bien consolidados, con los que los esquemas de incentivación deberían entroncar.

De lo que no queda duda es de que, en el contexto de las dudas que se ciernen sobre los sistemas de incentivación, parte del éxito reconocido del QOF puede venir de su propio diseño: indicadores propuestos por una agencia evaluadora de prestigio, el NICE, aceptados mediante negociación entre la autoridad sanitaria y la representación profesional médica, y vinculados a la calidad de la práctica profesional y no a espúreos objetivos de ahorro económico. Nada, pero nada que ver, con lo que conocemos por estas latitudes. Nos queda mucho camino por andar en España, y no tanto en el campo profesional sino en el de la gestión sanitaria.

 

*Miguel Ángel García Pérez es médico de familia, doctor en Medicina
y director médico de la Revista Madrileña de Medicina

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Charlesworth A, Hawkins L, Mashall L. NHS payment reform: lesson from the past and directions for the future. Policy response. Londres: Nuffield Trust; 2014. Disponible en http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/nhs-payment-reform-lessons [último acceso, 26/02/2014]

  2. Gracia D, Rodríguez Sendín JJ (dir.). Ética de los incentivos a profesionales sanitarios. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud; 2009. Disponible en http://www.fcs.es/docs/publicaciones/Guia_etica_incentivos_profesionales_sanitarios.pdf [último acceso, 26/02/2014]

  3. Kontopantelis E, Springate D, Reeves D, Aschcroft DM, Valderas JM, Doran T. Withdrawing performance indicators: retrospective analysis of general practice performance under UK Quality and Outcomes Framework. BMJ 2014;348:g330. Disponible en http://www.bmj.com/content/348/bmj.g330 [último acceso, 26/02/2014]

  4. Guthrie B, Morales DR, What happens when pay for performance stops? [Comentario editorial]. BMJ 2014;348:g1413. Disponible (bajo suscripción) en http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1413 [último acceso, 27/02/2014].

 

 

 

 

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