SALUD LABORAL. Manejo de residuos citotóxicos en Atención Primaria: ¿manejamos correctamente el metotrexato?

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130 Citotóxico 3x3 cm

El metotrexato es un fármaco citostático cuyo manejo en forma de inyectable se ha incrementado últimamente en Atención Primaria para el tratamiento de enfermedades autoinmunes reumatológicas y dermatológicas, como la artritis reumatoide y la psoriasis. El beneficio para el paciente de la administración en el Centro de Salud es considerable, pero hay que ser conscientes de que el personal sanitario, así como pacientes y familiares de los pacientes que lo reciben, deben conocer que se trata de un fármaco citostático y que, por tanto, hay que tomar ciertas precauciones en su administración de la misma forma que si se administrara en el medio hospitalario. Por ello, conocer los protocolos establecidos en cuanto a prevención de riesgos laborales, y formar a los profesionales para conocer dichos riesgos pueden conseguir su reducción mediante la aplicación de técnicas de trabajo adecuadas y con esquemas de trabajo definidos y consensuados1.

La exposición por su administración en Atención Primaria puede producirse por:

  1. Inhalación de aerosoles que se producen durante el manejo de las jeringas precargadas, o por la expulsión de aire de la jeringa.

  2. Absorción cutánea durante la administración del fármaco, en caso de accidentes.

Para valorar adecuadamente el riesgo es necesario conocer que su efecto cancerígeno, según la IARC (Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer), lo clasifica dentro del Grupo III: “Inclasificable en cuanto a su carcinogenicidad para el hombre”, por lo que se considera de los medicamentos citostáticos de menor riesgo2. De hecho, autores como Martínez y cols. indican que hasta el momento actual no se dispone de estudios concluyentes cuyos resultados permitan cuantificar de forma individual la magnitud y consecuencias a corto y largo plazo que se derivan de la exposición de los profesionales sanitarios a los citostáticos, pero tampoco hay datos para descartar que una exposición a dosis bajas y continuas pueda producir problemas, ya que los efectos pueden ser subclínicos y no ser evidentes durante años de exposición continuada.2,3

Por todo ello, las normas de administración a seguir por los profesionales son importantes y están recogidas por organismos de reconocido prestigio, como el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de Cincinnati (EEUU), para la aplicación ambulatoria, y las resumimos a continuación:4

  1. Formación e información de todo el personal que interviene en su manipulación, por parte del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.

  2. La administración ambulatoria de metotrexato debe realizarse a dosis completas, ya que cualquier ajuste de la dosis necesita manipulación, y ésta sólo puede realizarse en el medio hospitalario.

  3. Está totalmente desaconsejada la realización del purgado de los inyectables, para evitar extravasación y la suspensión ambiental del fármaco.

  4. No se comerá, beberá o fumará durante la administración, ni posteriormente.

  5. Utilización del equipo de protección adecuado:
    – Guantes de protección, PVC o látex sin talco (se recomienda usar doble guante). Se desaconseja la utilización de guantes con talco, ya que pueden atraer partículas de citostáticos.
    – Uniforme de trabajo habitual.
    – Bata de celulosa impermeable con puños elásticos ajustables y cierre posterior, a colocar sobre el uniforme de trabajo.

  6. Disponer de contenedores de residuos citostáticos, donde se desecharán:
    – Jeringas
    – Agujas
    – Equipos de protección (guantes, batas)
    – Gasas o algodón.

  7. No manipular los equipos de administración antes de su desecho en los contenedores adecuados.

  8. Nunca deben reencapucharse las agujas, ni separar la aguja de la jeringa.

  9. Procurar citar el mismo día y hora a todos los pacientes que van a ser tratados con metotrexato para así facilitar la aplicación de medidas preventivas y optimizar la generación de residuos. Sería recomendable realizar dicha citación los viernes a última hora de la mañana, ventilando el local durante 2 horas tras la administración del citostático al último paciente.

  10. Finalizado el procedimiento, todo el material utilizado se eliminará en el contenedor de residuos citotóxicos, que debe cerrarse herméticamente cuando tenga ocupadas tres cuartas partes aproximadamente para ser recogido por parte del personal de limpieza, recordando a limpiadoras y demás profesionales que no deben nunca manipular los contenedores de residuos citotóxicos. Estos contenedores deben de estar siempre en sitios específicos, nunca en pasillos ni zonas comunes.

  11. Actuación en caso de accidente:

    • En caso de salpicaduras accidentales sobre las personas:

      • Si se produce sobre la vestimenta, sin llegar a contactar con la piel, será necesario retirar inmediatamente los guantes y material contaminado depositándolo sobre el campo de trabajo previamente preparado, retirarlo plegándolo hacia dentro para depositarlo en el contenedor de citostáticos, lavarse las manos y proceder a la preparación de un nuevo campo.

      • Si el área afectada es la piel: lavar inmediatamente con agua y jabón la zona afectada durante 10-15 minutos.

      • Si la zona de exposición son los ojos: limpieza rápida con abundante suero salino o, en su defecto, agua templada durante al menos 15 minutos y acudir al servicio de urgencias de oftalmología.

    • Salpicaduras sobre suelo deben limpiarse preferiblemente con Hipoclorito sódico al 5%, Hidróxido sódico 1N o Pyracidosorb como neutralizantes, utilizando fregona que luego se desechará.

Como Delegados de Prevención de Riesgos Laborales de AMYTS hemos tenido la oportunidad de conocer el “PROTOCOLO DE GESTIÓN DE RESIDUOS EN LOS CENTROS Y CONSULTORIOS ADSCRITOS A LA GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA”5, protocolo elaborado por la Unidad de Seguimiento de Riesgos Laborales y Gestión Medioambiental adscrita a dicha Gerencia sin la participación de los Delegados de Prevención, pero que entendemos que es un paso adelante para resolver la correcta gestión de citotóxicos en los centros de Atención Primaria y que, por tanto, valoramos mucho. Esperamos que se implemente lo antes posible.

Asumiendo la función que como Delegados de Prevención tenemos en cuanto a facilitar formación a los profesionales, reproducimos aquí la parte del protocolo que se refiere a citostáticos y que nos parece más importante. Dice lo siguiente:

Residuos citotóxicos

  1. Envases: Se dotará a las salas de curas de los Centros de Salud, donde se administre la medicación citostática, de envases específicos de residuos citotóxicos, y estos se retirarán de las salas de curas tras la administración de la medicación.
    Cuando dicho envase alcance las tres cuartas partes de su capacidad o bien a criterio del profesional, los profesionales de enfermería lo cerrarán herméticamente y lo pondrán a disposición del personal de limpieza, quien lo trasladará directamente al cuarto de residuos para su almacenamiento hasta su posterior retirada por la empresa encargada.
    Estos envases serán de color azul, rígido y señalizado con el pictograma de Citotóxico, tal como figura en el anexo 2 del R.D. 83/99, sobre residuos biosanitarios y citotóxicos de la Comunidad de Madrid.
    En caso de administración en domicilio se facilitarán, al personal de enfermería, envases pequeños rígidos y señalizados, para posteriormente ser introducidos en el contenedor de residuos citostáticos del Centro.

  2. Almacenamiento: Diariamente los contenedores serán trasladados a la zona de almacenamiento final (cuarto de residuos) previamente definida. Incluso dentro de la zona de almacenamiento final este tipo de residuos no puede estar en contacto con el resto de residuos.

  3. Eliminación: Los contenedores de residuos citostáticos serán recogidos por la empresa adjudicataria del servicio. En el mismo acto se entregarán nuevos contenedores para su uso posterior. En cada recogida la empresa firmará y sellará el albarán correspondiente a los envases recogidos y el Responsable de la gestión en el Centro firmará y sellará el albarán correspondiente a la entrega de los contenedores. En cada uno de ellos constará el número de envases recogidos y entregados respectivamente.

Atentos a cómo se implanta y evalúa el protocolo, tenemos que agradecer al Dr Luis Izquierdo, Delegado de Prevención de AMYTS de la antigua Área 5 de Madrid, la puntualización realizada durante la celebración del Comité de Seguridad y Salud en el que se presentó el protocolo y que tiene que ver con la coordinación empresarial, al ser una empresa externa al SERMAS la que hace la recogida de envases de citotóxicos. Es la siguiente:

En el borrador se hace mención al traslado por el personal de limpieza de los contenedores de color azul (residuos citotóxicos) directamente al cuarto de residuos para su almacenamiento hasta su posterior retirada por la empresa encargada. Dado que la empresa del personal de limpieza no pertenece al SERMAS, sino que es una empresa externa que trabaja para el SERMAS y en una instalación del SERMAS, debería haber una coordinación de actividad preventiva con el servicio de prevención o comité de seguridad y salud de dicha empresa de forma mancomunada dado que en este caso el SERMAS pasa a ser el empresario principal de los accidentes que ocurran a dichos trabajadores en los centros de salud y éstos van a manipular residuos citotóxicos con el riesgo que ello conlleva. Comenta una acompañante de Isidoro Cornejo (responsable de la Unidad de Seguimiento de Riesgos Laborales y Gestión Medioambiental ) que no tienen que manipularlo, pues para ello existen unos carritos para trasladar ese material a los puntos de almacenamiento. Le pido que me confirme que dichos carritos existen y se utilizan para tal fin en todos los centros y me dice que seguramente no en todos. Le explico que dado que no hay constancia de su existencia y uso en todos los centros, es por eso por lo que pido esta corrección al protocolo y que conste en el acta de la reunión; además estos trabajadores, independientemente de que haya o no carrito, van a manipular estos contenedores en su recogida o depósito. El citado responsable confirma que toma nota para su corrección y puesta en contacto con los servicios de prevención de la empresa de limpieza, y que le parece muy apropiada la corrección.

Esto confirma la importancia de contar con los Delegados de Prevención para la elaboración de todos aquellos documentos que se refieren a la salud laboral de los profesionales y para su seguimiento y puesta en marcha. Gracias, Luis, por haber estado atento.

Bibliografía

  1. Rodríguez Muñiz RM, Orta González MA, Nieto L. Administración subcutánea de Metotrexato en atención primaria. Enferm Comun 2007; 3(1).

  2. Martinez MT, García F, Hernández MJ, Manzanera Saura JT, Garrigos JA. Los citostáticos. Unidad de Docencia y formación. Hospital Universitario Virgen Arrixaca, Murcia. 2002.

  3. De Armas F. Bioseguridad y manejo de citostáticos. Biomedicina, 2014, 8 (2), 6-16 ISSN 1510-9747.

  4. Prevención de la exposición ocupacional a los antineoplásicos y otras medicinas peligrosas en centros de atención médica. Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional. Publicación de NIOSH, Cincinnati, traducida en español. 2004-165.

  5. Protocolo de Gestión de Residuos en los centros y consultorios adscritos a la Gerencia de Atención Primaria. Elaborado por la Unidad de Seguimiento de Riesgos Laborales y Gestión Medioambiental de dicha Gerencia. SERMAS.

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