SALUD LABORAL. Caso clínico-laboral: manejo de citotóxicos

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Iniciamos con este artículo una nueva forma de tratar los diferentes contenidos de interés en el ámbito de la Prevención de Riesgos Laborales, mediante lo que llamaremos “casos clínico-laborales”. En ellos trataremos de mostrar una situación totalmente plausible en un determinado ámbito del sistema sanitario, profundizar en los aspectos técnicos de la misma, y extraer las conclusiones fundamentales que nos ayuden a afrontar con éxito y sin riesgo ese tipo de situaciones en el futuro. La sección es abierta, publicándose no sólo los casos presentados por nuestros delegados de PRL, sino también las de aquellos otros compañeros que se animen y que acompañen el caso de la correspondiente discusión técnica y propuesta de conclusiones. Tomaremos como estructura básica la que ofrece este primer caso que presentamos a continuación.

Caso clínico-laboral

Una enfermera recibe, en sus primeros días de trabajo en Atención Primaria, un aviso para acudir al domicilio de un paciente diagnosticado de artritis reumatoide a administrarle su dosis semanal de metotrexate parenteral, dado que ha empeorado de sus síntomas y no puede desplazarse. La enfermera consulta con el médico de familia, y aunque recuerdan que existen unas medidas especiales para este tipo de fármacos, posiblemente recogidas en un protocolo, no consiguen recordarlas ni encontrar ninguna referencia escrita al respecto. Deciden, por ello, consultar con la responsable de enfermería del área, para ver si es posible la administración a domicilio.

La citada responsable tiene que invertir más de 2 horas para conseguir encontrar, en la intranet del servicio, el correspondiente protocolo, en  el que se indica lo siguiente: En caso de administración en domicilios se facilitarán, al personal de enfermería, envases pequeños rígidos y señalizados. Entiende, por ello, que en esas circunstancias es posible la administración domiciliaria, dado que, además, el riesgo no parece elevado debido a la presentación del metotrexate en jeringas precargadas, por lo que tan sólo  insiste en la necesidad de utilizar medidas de barrera y los envases indicados en el protocolo. La enfermera asume entonces el aviso, y al comentar con el médico que está embarazada, éste decide acompañarla para facilitarle la tarea y reducir al máximo posibles exposiciones, y asimismo insistir al paciente que, en sucesivas ocasiones, deberá acudir al centro de salud para la aplicación de la medicación.

Un tiempo después, consultan con el delegado de Prevención de riesgos Laborales (PRL) del sindicato médico para contarle el caso, añadiendo además que debieron transportar el contenedor de residuos citotóxicos en su propio vehículo, donde viaja habitualmente con el resto de su familia, que incluye algún menor. El delegado les informa que la enfermera no hubiera debido acudir al domicilio a administrar un medicamento que es citotóxico y teratógeno, lo cual, además en su caso (gestante), está totalmente contraindicado, y que informará de ello a los responsables del Comité de Seguridad y Salud para evitar que pueda darse de nuevo esta situación.

El caso se lleva unos días más tarde al Comité de Seguridad y Salud (órgano paritario y colegiado de participación, destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la empresa en materia de prevención de riesgos, y entre cuyas competencias se encuentra la de “promover iniciativas sobre métodos y procedimientos para la efectiva prevención de los riesgos, proponiendo a la empresa la mejora de las condiciones o la corrección de las deficiencias existentes”). Cuál sería la sorpresa del delegado cuando, desde la gerencia, le informan que no tienen constancia de que los enfermeros acudan a domicilios para la administración de este tipo de medicamentos, máxime cuando está reglamentado que el personal de enfermería no debe administrar estos medicamentos fuera de los centros de salud. El delegado insiste, en ese momento, en que eso entra en contradicción con lo escrito en el protocolo de gestión de residuos, por lo que, tras comprobarlo documentalmente, se decide enviar una reseña de lo sucedido a la autoridad responsable para modificar este apartado del protocolo y garantizar que la labor de los profesionales se realice en mejores condiciones de seguridad y salud.

Diez meses después, aún no se ha modificado el contenido del protocolo.

Reflexiones a partir del caso

A colación de este caso, desde AMYTS queremos poner de manifiesto:

  1. La dificultad que encuentran los profesionales a la hora de buscar los protocolos de Prevención de Riesgos Laborales (PRL) publicados en el “SALUD@”; por ello venimos demandando una pestaña específica de prevención de riesgos laborales en la web en la que se archiven todos los temas de salud laboral a disposición de los trabajadores (protocolo de gestión de residuos, protocolo de actuación en caso de agresión, protocolo de conflictos internos, protocolo de actuación ante un pinchazo accidental, etc., etc.).
  2. También queremos poner de manifiesto y solicitamos que una vez detectado un error en un protocolo, éste sea subsanado lo antes posible, para evitar que los profesionales sanitarios sigan cayendo en el error al buscar información en los mismos. En el caso que nos ocupa, llevamos 10 meses desde que se puso en conocimiento de la Dirección Asistencial el error y aún no se ha modificado el protocolo.
  3. Por último, queremos aprovechar este caso para recordar a todos los profesionales sanitarios el manejo de residuos en Atención Primaria, con una consideración mención especial del manejo de los citotóxicos o residuos de Clase VI, cuyos contenedores deben guardarse, hasta su recogida por la empresa encargada, en los cuartos de almacenamiento (cuarto de residuos) previamente definidos y que no existen en todos los centros, permaneciendo estos contenedores en huecos de escaleras, salidas de emergencia… o incluso en las propias consultas.

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Aspectos técnicos a considerar

En los Centros de Salud y Consultorios de Atención Primaria se generan residuos de los clasificados como Clase I, Clase II, Clase III y Clase VI, que pasamos a presentar brevemente.

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En el tratamiento inicial de la artritis reumatoide (AR) suelen prescribirse fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs). Los FAMEs han demostrado capacidad para enlentecer o detener la progresión de la AR y, entre ellos, destaca por su eficacia y rapidez de acción el metotrexato, que es el FAME más utilizado en el tratamiento de esta patología, aunque también se emplea en el tratamiento de otros procesos reumáticos, dermatológicos, etc. La administración subcutánea de metotrexato presenta ventajas respecto a la administración intramuscular y es más eficaz que la vía oral.

La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer clasifica al metotrexato dentro de los medicamentos de menor riesgo, y con el epígrafe “inclasificable en cuanto a su carcinogenecidad para el hombre”.

Su uso en forma inyectable, tanto intramuscular como subcutánea, por parte de Enfermería en Atención Primaria va en aumento, y aunque se suele administrar en dosis bajas y, por tanto, con riesgo mínimo, la exposición del profesional es inevitable. El actual uso de las jeringas precargadas aporta una mayor seguridad, al reducir el riesgo de entrar en contacto con el producto. Pero, en cualquier caso, es necesario manipularlo con precaución, ya que la mayoría de los citotóxicos han demostrado propiedades mutagénicas, carcinogénicas, teratogénicas y embriotóxicas en modelos animales.

Siguiendo la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, y a fin de proporcionar protección y seguridad al personal manipulador, así como prevenir la contaminación medioambiental, el personal de Enfermería que administre el metotrexato debe cumplir las siguientes medidas de protección:

  • Bata desechable impermeable de manga larga y con puños ajustables.
  • Mascarilla de protección respiratoria con filtro P3.
  • Guantes de látex doble sin talco o de nitrilo para los alérgicos
  • Gafas.
  • Jeringa, aguja, etc.
  • Gasa empapada en suero fisiológico
  • Contenedor de residuos citostáticos.

En Atención Primaria se recomienda, para la administración de metotrexato, la presentación del fármaco en jeringuillas precargadas.

Durante la aplicación del fármaco, no se utilizará la consulta para otra actividad. Es recomendable citar el mismo día y hora a todos los pacientes que van a ser tratados con metotrexato, para así facilitar la aplicación de medidas preventivas y disminuir la generación de residuos. Sería recomendable realizar dicha citación a última hora de la mañana, ventilando el local tras la administración al último paciente.

En caso de salpicaduras accidentales sobre las personas:

  • si se produce sobre la vestimenta, sin llegar a contactar con la piel, será necesario retirar inmediatamente los guantes y material contaminado, depositándolo sobre el campo de trabajo previamente preparado, retirarlo plegándolo hacia dentro para depositarlo en el contenedor de citostáticos, lavarse las manos y proceder a la preparación de un nuevo campo.
  • si el área afectada es la piel: lavar inmediatamente con agua y jabón la zona afectada durante 10-15 minutos.
  • si la zona de exposición son los ojos: limpieza rápida con abundante suero salino o, en su defecto, agua templada durante al menos 15 minutos, y acudir al servicio urgencias de oftalmología.

Debido a la consideración de citostático del metotrexato, deberán ser valorados por la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales los siguientes profesionales antes de manipular dicho fármaco:

  • Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
  • Madres de hijos con malformaciones congénitas y/o con historia previa de abortos.
  • Personal con historia de alergias
  • Personal tratado previamente con citostáticos y/o radiaciones ionizantes
  • Personas expuestas reiteradamente al fármaco en razón de su trabajo.

Conclusiones

La magnitud de la toxicidad del metotrexato en los profesionales que entren en contacto con él está en función de la cantidad de fármaco manejado y la frecuencia de exposición. Los riesgos se consideran mínimos siempre que se adopten las medidas de protección citadas anteriormente.

Habitualmente la cantidad de residuos generados en nuestro ámbito es mínima, y su impacto ambiental prácticamente nulo. Todos los residuos generados deberán ser eliminados en el contenedor de uso exclusivo para citostáticos y, en todo caso, seguir el procedimiento dispuesto según las normas de gestión de residuos vigentes.

El caso inicialmente expuesto confirma la importancia de contar con los Delegados de Prevención para la elaboración de todos aquellos documentos que se refieren a la salud laboral de los profesionales y para su seguimiento y puesta en marcha.

Luis Izquierdo Gómez-Arevalillo, Carolina Pérez de la Campa
Médicos de Familia, Delegados AMYTS de PRL

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