Suecia 2

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Nº 2. Mayo 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

SUECIA (2): ATENCIÓN PRIMARIA.

Atención Primaria. El Médico General

Como ya ha quedado apuntado, la organización y provisión de la atención sanitaria es responsabilidad de los Consejos de Condado. Estos proveen directamente los servicios de Atención Primaria a través de centros públicos (centros de salud) multiprofesionales, unos 1.100 a lo largo de toda la geografía sueca; en ellos, los médicos generales (entre 4 y 10 en la mayoría de centros, con un promedio de seis por cada centro, mayor que en el resto de países europeos) comparten actividad con enfermeras comunitarias y especializadas en determinadas enfermedades, fisioterapeutas, psicólogos, ginecólogos, etc. Estos centros, responsables de la atención a los habitantes de un área geográfica determinada hasta la introducción de las reformas privatizadoras y de libertad de elección, ejercen tanto labor asistencial como preventiva y de promoción de la salud, y con una importante orientación comunitaria (colegios, residencias, etc). La atención infantil es compartida por los médicos generales y enfermeras comunitarias, contando con la colaboración puntual de pediatras que, esporádicamente, se desplazan desde el hospital, una vez que han desaparecido los escasos pediatras que, durante los años 70, se contrataron por algunos de los condados para sus centros de salud. Los centros cuentan con importante apoyo de laboratorio y radiología, así como aparato de ecografía y rectoscopio para uso por el mismo MG, que, por otro lado, puede acceder a todas las pruebas complementarias de que disponga el hospital de referencia. Los médicos generales son responsables de  la incapacidad temporal.

Tradicionalmente, el peso de la atención hospitalaria ha sido muy elevado, y en los últimos años se están desarrollando planes para potenciar la Atención Primaria. Aún así, el porcentaje de presupuesto sanitario que se asigna a este nivel asistencial es del 17%. El paciente puede acudir directamente a los especialistas o precisar derivación del médico general, según el condado de que se trate, pero es habitual acudir previamente al médico general, con quien se puede concertar una cita habitualmente en un plazo inferior a los dos días (en más del 90% de los casos la cita se consigue en la semana que la garantía de tiempo de espera da para este nivel asistencial). Con motivo de la dispersión geográfica de la población y las adversas condiciones climáticas de gran parte del país, es frecuente que el primer contacto del paciente con la AP sea telefónico; la llamada (que puede ser grabada para resolver posibles conflictos legales) puede ser atendida por un médico, o bien por una enfermera especializada en este tipo de tarea, que puede resolver la necesidad sanitaria del paciente o dirigirle hacia otro profesonal o dispositivo de atención.

Las enfermeras comunitarias o de distrito juegan un papel importante en la atención comunitaria a la población. Se hacen responsables de actividades de educación y atención sanitaria en las escuelas, así como de la atención sanitaria de las residencias de ancianos y hogares asistidos, en este caso como empleadas muncipales, y en colaboración con los médicos generales. Además, hay enfermeras que se especializan en áreas clínicas concretas y realizan el seguimiento de pacientes crónicos (diabéticos, EPOC, etc), pudiendo realizar algunas prescripciones de medicación dentro de protocolos establecidos. Esto, junto al papel de filtro que puede ejercer la enfermera que recibe las consultas telefónicas, puede jugar un papel importante en el reducido número de visitas por habitante que reciben los médicos generales, en torno a 2 al año, mientras que al resto de profesionales de AP en conjunto, cada ciudadano acude una media de 4 veces al año.

En estos centros, los profesionales trabajan en régimen asalariado. El coordinador del centro ejerce funciones de dirección de personal, y es el encargado de contratar a los médicos. Para ello, uno de los requisitos es concertar un entrevista personal, y, en caso de ser aceptado, habrá que negocias condiciones específicas de dedicación, así como salario. La jornada es de 40 h, con la posibilidad de tener que realizar alguna hora extra por necesidades del servicio, en un horario que suele estar comprendido entre las 7:30 h y las 17:30 h. A ello hay que añadir un turno rotatorio para cubrir el horario vespertino, y la cobertura de guardias de fin de semana ocasionalmente.

En los años 90 se introdujeron localmente algunas medidas pro-libre elección, posteriormente derogadas, pero reintroducidas a partir del año 2007, y reforzadas definitivamente mediante reforma de la ley sanitaria. En concreto, desde el año 2010 es obligatorio para todos los Condados la libertad de instalación de nuevos proveedores de atención primaria que reúnan los criterios de acreditación previamente definidos, y que los ciudadanos puedan elegir libremente entre los proveedores situados en su Condado de referencia, siguiéndoles en su recorrido el dinero asignado a su atención. La intención es que los mecanismos de mercado pudieran introducirse y contribuyeran a un incremento de la accesibilidad, la mejora de la calidad y la rendición de cuentas de los servicios sanitarios. La introducción de nuevos proveedores (muy rápida al inicio) supuso la ruptura del principio de responsabilidad del centro sobre los habitanes de un área geográfica, asignándose a los ciudadanos el proveedor elegido por ellos o el último que les hubiera prestado servicios asistenciales; en caso de no cumplirse ninguno de los dos criterios, en la mayoría de condados se hacía una asignación por defecto al proveedor más cercano. En un principo, se acompañó de una tasa significativa de cambio en la población (de hasta el 20%), que se ha reducido de forma importante en los últimos años. Los nuevos proveedores se han situado, principalmente, en las áreas urbanas.

Sin embargo, el modelo de introducción de proveedores privados a variado de unos condados a otros; mientras que en el de Estocolmo se ha fomentado la diversidad de proveedores, centrados en determinadas áreas de atención (fisioterapia, psicología, etc), en el resto de condados se ha optado por mantener la idea de centros integrales de salud con dotación multiprofesional; en el primer caso, el pago se realiza mediante una mezcla de capitación y pago por acto en el que este último cubre el 60% del total de ingresos, y en el segundo los proveedores son responsables de una partida de financiación (que puede incluir el gasto en farmacia o de derivaciones a especialistas) que depende, en un 80%, de una capitación ajustada por criterios socioeconómicos, y que puede verse reducida en caso de que no se alcancen los objetivos fijados en cuanto nivel de atención (cubrir el 80% de la atención ambulatoria de la población asignada) o diversos objetivos de calidad asistencial. En algunos casos, la reforma ha supuesto la reaparición de pediatras dentro del campo de la Atención Primaria.

Del total de 5.000 médicos generales, el 80% trabajan en centros públicos, mientras que el resto lo hacen en proveedores privados.

Atención odontológica

Los Consejos de Condado son responsables de que la población pueda acceder a servicios odontológicos de calidad, y de garantizar la atención gratuita hasa los 20 años de edad mediante servicios dentales públicos locales, aunque las familias pueden elegir recibir esos servicios de proveedores privados, lo que ocurre entre el 5 y el 25% de los casos. Se ofrecen revisiones anuales o bianuales y tratamiento si es preciso.

Por encima de los 20 años de edad, la atención odontológica depende mayoritariamente del sector privado (entre el 60 y el 80%), aunque está parcialmente subvencionada: por un lado, mediante un pequeño ingreso anual, variable según la edad, que puede utilizarse para actividades preventivas y de revisión, y por otro mediante un esquema de protección frente a gastos elevados que cubre un porcentaje creciente de la factura odontológica una vez que ésta ha superado, en el plazo de un año, el límite de los 333€; una agencia estatal determina los servicios odontológicos que están cubiertos por este esquema, y las tarifas máximas para cada servicio que puede considerarse en el mismo.Los pacientes crónicos o con dificultades económicas pueden conseguir un mayor nivel de subvención.

Para la labor asistencial, los más de 14.000 dentistas cuentan con apoyo de enfermeras dentales y tres tipos diferentes de personal auxiliar: higienistas dentales, que pueden ofrecer atención directa, diagnosticar caries y enfermedad periodontal y, en algunos casos, utilizar oclusiones temporales; técnicos dentales, para la producción de prótesis y aparatos de ortodoncia; y técnicos dentales,

En la práctica privada, de forma individual o en pequeño grupo, los ingresos proceden del cobro de tarifas a sus pacientes, con su correspondiente subvención pública cuando corresponda; tan sólo un 1% de dentistas trabajan totalmente al margen del sistema público de subvenciones. La práctica en grupo puede ser por asociación entre dentistas, relación asalariada (con algunos dentistas asalariados por el o los propietarios de la consulta) o alquiler de instalaciones.

En general, la percepción de la propia salud odontológica es buena entre los ciudadanos suecos, y su nivel de satisfacción con la atención odontológica es elevado.

 

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