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Nº 2. Mayo 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

SUECIA (1): ASEGURAMIENTO Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS *

Con una larga tradición de gobierno descentralizado, el sistema sanitario sueco es en gran parte de propiedad y gestión públicas, aunque en manos de los gobiernos regionales y municipales; el Estado sólo mantiene la competencia de planificación y supervisión general de dicho sistema. En los últimos años se está produciendo un incremento de la influencia del gobierno central, así como una tendencia a la liberalización de la asistencia sanitaria, con la introducción de principios como la libre elección de centro y profesional y la cobertura de la asistencia prestada por agentes privados debidamente acreditados.

Aspectos generales

Suecia tiene una población de 9,4 millones de habitantes,muy envejecida y dispersa por el territorio (la densidad de población es baja, 20 hab/km2), concentrada sobre todo en el sur y en la costa, con una elevada concentración en las ciudades (más del 80% vive en entorno urbano, y la proporción continúa en aumento) y con una baja densidad de población en las regiones del norte, en las que se mantienen algunos grupos étnicos indígenas (Meankielie y Sami). Un 20% de los ciudadanos suecos son de origen extranjero.

Rica en recursos primarios (que proporcionan un 2% de su PIB), su economía está basada en la industria pesada, el comercio y los servicios, con una alta participación de las exportaciones (49%) en el PIB. Tras un crecimiento económico rápido en los años 50 y 60, la crisis de los años 70 golpeó con dureza a Suecia, y se mantuvo de alguna manera hasta los 90, en que una política de severa restricción presupuestaria y de privatizaciones impulsó de nuevo su economía. Aunque experimentó una nueva recaida en los comienzos del siglo XXI, parece estar resistiendo los embates de la crisis actual con una política fiscal muy agresiva (se incrementaron los impuestos sobre la renta salarial en el año 2008). En 2010 ocupaba el 9º lugar en la escala de desarrollo humano de Naciones Unidas. Su esperanza de vida al nacer se encuentra entre las más altas del mundo (83,2 años para mujeres y 79, para varones). Aunque es miembro de la Unión Europea desde 1995, no participa en la unión monetaria tras la decisión negativa tomada en referéndum en 2003.

Con una monarquía parlamentaria como forma de gobierno y una elevada participación electoral, la tradición sueca de gobierno descentralizado y transparente se encuentra garantizada incluso en su Constitución. Existen tres niveles de gobierno claramente diferenciados entre sí: el gobierno central, el regional (21 regiones y “condados”, número reducido en los últimos años por la fusión de varios de estos en cuatro unidades más grandes llamadas propiamente “regiones”) y el municipal (290 municipios); éstos últimos son los responsables de la asistencia sanitaria, a la que dedican el 90% de su presupuesto, y también de otros asuntos, como la atención a las personas mayores y con discapacidad, la educación y la protección del medio ambiente. Municipalidades y gobiernos regionales son responsables de la recaudación de en torno al 30% de los impuestos (20 y 10% respectivamente), aunque reciben ingresos complementarios tanto por aportaciones estatales como por recaudación de “copagos”. La aportación del Estado tiene como objetivo compensar las desigualdades de base impositiva que se pueden dar entre regiones y municipios, en base a criterios de “capitación compensada” con otros factores. La carga impositiva media del ciudadano sueco oscila entre el 29 y el 34% de los ingresos, según el municipio de residencia, y no hay una partida finalista concreta destinada a Sanidad; ésta vendrá configurada principalmente por las decisiones administrativas, sobre todo a nivel de condado y municipio.

Financiación y aseguramiento de la asistencia sanitaria

Suecia dedicó a Sanidad el 9,9% de su PIB en 2009, siendo el 80% aportado por las administraciones públicas (70% por los condados, 8% por los municipios y 2% por el Estado) y un 17 % por los usuarios directamente, mediante aportaciones individuales de tipo “copago” de los servicios de cobertura pública. Sólo el 3% se debe a asistencia privada, fundamentalmente financiada por los empleadores y con el objetivo principal de evitar las listas de espera. El 17% del gasto sanitario público se dedicó a AP, mientras que el 62% fue para la atención especializada y en salud mental, un 3% para la atención odontológica y un 14% para gasto de farmacia y productos sanitarios; al menos un 40% del total se destinó a salarios de los profesionales.

El pago a los proveedores suele realizarse mediante mecanismos mixtos en AP (capitación más pago por servicios, con una parte variable que puede oscilar entre el 20 y el 60% del total), mientras que en atención hospitalaria puede utilizarse un mecanismo de presupuesto cerrado anual o bien una combinación de éste último con pago por resultados y pago por actividad, siempre fijando topes máximos anuales, bajo la forma de pago por grupos de diagnóstico, en lo que supone la introducción de criterios de mercado en la financiación de los hospitales. La ciudad de Estocolmo está ensayando el pago cerrado por procesos, en un intento de incentivar la calidad de la atención. Los profesionales son mayoritariamente asalariados de las instituciones proveedoras, con una jornada semanal de 40 h y unos salarios mensuales de en torno a 6.300€ en el caso de los médicos y 4.700 para los dentistas en este régimen de ejercicio (ya que la mitad ejercen en régimen privado).

El sistema sanitario sueco se entiende como un sistema socialmente responsable de la salud de todos sus ciudadanos, basado en tres principios básicos: el de la igual dignidad de todos los seres humanos (y la consiguiente prohibición de cualquier discriminación), el de necesidad y solidaridad (por el que tienen prioridad los que padecen más necesidad) y el de coste-efectividad. Dentro de estos principios, y de las políticas generales emanadas del gobierno central (Ministerio de Sanidad, el Comité Nacional de Salud y Bienestar y otras siete agencias estatales principalmente), regiones y municipalidades tienen un cierto grado de libertad organizativa, a la que se achaca la aparición de importantes desigualdades territoriales; de ahí que se esté intentando recuperar un mayor grado de centralización en las decisiones, y se encuentra en marcha un proceso de confluencia de los condados en un número reducido de regiones. No existe un paquete definido de prestaciones.

Existe un compromiso público por parte del gobierno estatal, con carácter legal y que deben cumplir los condados, en relación a las listas de espera (0-7-90-90), según el cual el acceso para información o consulta debe ser inmediato (disponiendo para ello de un sistema de acceso público para todo el país), la consulta con un médico general debe realizarse con una demora inferior a 1 semana, y tanto la consulta con el especialista como la demora de una intervención no deben superar los 90 días. Si el condado es incapaz de cumplir este compromiso, el ciudadano puede elegir recursos fuera de su condado de procedencia, que éste se verá obligado a asumir, incluyendo gastos de desplazamiento. Actualmente se encuentra en trámite una legislación que regule los derechos de los pacientes, aunque se encuentran recogidos en los principios rectores del sistema sanitario ya citados, y la última revisión de la legislación sanitaria incluía entre las obligaciones de los condados la de ofertar información que potencie la posición electora del paciente, la posibilidad de que éste pueda requerir segundas opiniones en situaciones clínicas graves, y la obligación de contar, en todos los condados y municipios, con un Comité de Pacientes.

La información sanitaria se encuentra dispersa entre múltiples fuentes, aunque se ha integrado la información sobre listas de espera (que es públicamente accesible) y la de vigilancia epidemiológica. Una iniciativa pública y otra privada facilitan información de calidad sobre los diferentes proveedores, con objeto de facilitar la decisión por parte de los ciudadanos; sin embargo, el uso de esa información por parte de estos últimos no es muy frecuente. Está en marcha un proceso de definición de indicadores comunes para comparar criterios de calidad entre los diferentes proveedores.

Diversos organismos estatales se ocupan de proveer información basada en pruebas y de elaborar guías de práctica clínica, cuya cumplimentación práctica se intenta promover. El Comité Nacional de Salud y Bienestar las emite en tres formatos: uno para gestores sanitarios, otro para profesionales de la salud, y otro para ciudadanos y familiares. También hay una agencia estatal encargada de la supervisión del mercado farmacéutico, la evaluación de los medicamentos y las decisiones de incorporación a la financiación pública.

En toda la asistencia sanitaria rige el principio de responsabilidad de los profesionales por las acciones que estos realizan. Se ha desarrollado enormemente el campo de la seguridad del paciente, con sistemas de comunicación de incidentes que pueden resultar, si es el caso, en procesos sancionadores hacia la institución o el profesional responsable, independientes del procedimiento destinado al abono de indemnizaciones. La reducción de complicaciones está alcanzando buenos resultados en algunos centros sanitarios, por ejemplo en la reducción de úlceras por presión o en el control de infecciones nosocomiales.

Provisión de servicios

Los municipios son responsables de la atención primaria (con 1.100 centros de atención) desde los años 60 del pasado siglo, mientras que los condados son, desde mediados del siglo XIX, responsables de la atención hospitalaria, directamente (70 hospitales en la actualidad) o a través de su confluencia en seis grandes regiones sanitarias, responsables de los siete hospitales terciarios. Los condados son también responsables de la prestación odontológica, aunque la financiación pública de ésta corre a cargo del aseguramiento social estatal. Municipalidades y regiones son representados conjuntamente en un organismo, SKL – SALAR, que sirve de interlocutor común frente al gobierno central y a otras organizaciones, y ejerce también como patronal de los profesionales sanitarios, mayoritariamente asalariados a su cargo. Las inversiones realizadas por todos los niveles de administración pública deben seguir estrictos criterios de transparencia.

La última década del siglo XX y la primera del XXI han potenciado la libertad de elección por parte del paciente, incluyendo la posibilidad de elegir, bajo cobertura pública, proveedores privados debidamente acreditados por los condados; ésto ha llevado a la desaparición de la asignación geográfica de la población a los centros sanitarios públicos de atención primaria. Seis hospitales son de propiedad privada, y los prestadores privados de atención primaria se han concentrado sobre todo en las áreas urbanas del sur y el oeste; aunque todo ello ha introducido el juego de mercado en la compra de servicios sanitarios por parte de los condados y municipios, su impacto es mínimo. También se ha vivido en los últimos años la liberalización de la atención farmacéutica, hasta 2009 prestada bajo monopolio del Estado, con el surgimiento de varias cadenas de venta farmacéutica y la posibilidad de adquirir algunos productos de especialidades “publicitarias” fuera del circuito farmacéutico.

Los usuarios pagan diferentes tasas por los servicios que utilizan, aunque la mayoría de ellos tienen un tope máximo anual que, una vez superado, permite quedar exento de nuevos pagos en ese año. En general, los menores de 20 años están exentos de pago. Las visitas al médico de atención primaria conllevan un copago de entre 11y 22 €, según el lugar de residencia, y de entre 25 y 35€ en las visitas al especialista, con un tope anual conjunto de 122€ en el año 2011; el paciente debía pagar completamente la adquisición de fármacos cubiertos por el sistema público hasta alcanzar los 122€, a partir del cual el porcentaje de copago se iba reduciendo hasta quedar eliminado por completo cuando se hubieran superado los 244€ de abono anual por parte del interesado; también hay un tope máximo para copago, de 220€ anuales, en el caso de otro material sanitario. El coste por día de ingreso hospitalario era de en torno a 9€, aunque con reducciones a partir del 10ª día, y en caso de ancianos o personas con escasos recursos económicos. La atención dental a mayores de 20 años (por debajo es gratuita) cuenta con dos tipos de subsidio estatal: por un lado, un abono directo de entre 15 y 30€ anuales para actividades preventivas, y una cobertura parcial del importe (de entre el 50 y el 85%) a partir de un gasto anual de 333€, sin tope máximo. También hay tope para el copago de servicios sociosanitarios, situado en los 190€ en el mismo año.

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