Holanda 3

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Nº 1. Abril 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

HOLANDA (3): ATENCIÓN ESPECIALIZADA, URGENCIAS Y OTRAS

Atención Especializada

La atención especializada se ha venido prestando tradicionalmente en los hospitales, propiedad en su mayoría de organizaciones sin ánimo de lucro. En relación a los cambios en el aseguramiento, se han producido algunas fusiones entre centros hospitalarios, para aumentar su capacidad competitiva en el mercado sanitario. El número total de hospitales, en el año 2009, era de 85 hospitales generales y 8 universitarios, que actúan como centros de referencia para la patología más compleja.

En los últimos años se ha propiciado la aparición, con una tendencia claramente creciente, de numerosas instituciones de tratamiento alternativas (los centros independientes de tratamiento, 129 en 2009), que se especializan en la atención de determinados procesos que no requieren ingreso hospitalario, reduciendo costes (hasta un 20%), pero sin quedar claro si por un sesgo de selección de la población atendida. Finalmente, también existen centros específicos para Salud Mental, Cuidados Paliativos y determinadas patologías.

Los centros sanitarios especializados reciben sus ingresos del Estado en función de un sistema de combinaciones diagnóstico-terapéuticas, que une a los grupos diagnósticos utilizados en otros países los diferentes itinerarios seguidos en el proceso asistencial, por lo que el sistema es complejo y se está trabajando en su simplificación. Su introducción, que se está realizando desde 2006 de manera gradual para garantizar la suficiente estabilidad y capacidad negociadora por todas las partes, supuso un incremento del gasto, que se ha ido compensando en años sucesivos. Pero las instituciones sanitarias encaran cada vez más riesgos, al estar desapareciendo el apoyo que percibían del Estado para facilitar la transición al nuevo modelo de aseguramiento y financiación.

Los médicos que trabajan en los hospitales suelen organizarse en grupos profesionales que prestan su servicio en los departamentos hospitalarios a través de un régimen de contratación de servicios, distribuyéndose dentro del grupo las diversas funciones (entre las que se encuentra tanto la atención ambulatoria como la institucionalizada) y encargándose también de dar respuesta a los requisitos de atención continuada. El funcionamiento interno de los grupos suele ser bastante igualitario, dada la aversión de los especialistas holandeses hacia la jerarquización. En torno a un 50% tienen o han tenido responsabilidades de dirección de su correspondiente grupo, y otro 25% estarían dispuestos a tenerla. Los distintos grupos se integran en departamentos funcionales, que tienen al frente a un especialista director sólo o acompañado de un director de gestión y organización, según el centro hospitalario.

Los grupos profesionales facturan su actividad directamente a las entidades aseguradoras o al propio hospital, y se reparten los ingresos obtenidos entre ellos, una vez descontados los gastos. Dependen del hospital en cuanto a la disponibilidad de recursos humanos y materiales, cuyo reparto es fruto de negociaciones entre las diferentes entidades de especialistas y la dirección del hospital. Tan sólo son asalariados en torno a un 22% de los especialistas, fundamentalmente en hospitales académicos (universitarios), altamente especializados. Las mujeres tienden más a este tipo de contrato, así como a trabajar en jornadas reducidas.

Agrupados como “staff médico”, del que todos forman parte por obligación contractual, los especialistas eligen un comité consultivo (de 5 o 6 miembros, por un período de dos años) con gran poder de influencia en las decisiones del Comité Directivo del hospital; con frecuencia, los médicos en régimen de contratación de servicios en entidades profesionales crean un comité propio para defender sus intereses específicos. En muchos grupos es casi un honor y una tradición ser parte de dicho comité durante algún período, incluso de forma rotatoria; el resto de miembros del grupo apoyan ese papel asumiendo algunas de las tareas que el especialista en funciones de representación no va a poder asumir, de cara a no reducir la contabilidad de resultados y conscientes de la ventaja de tener a uno de sus miembros con información directa de la gestión del centro. Muchos especialistas participan en el staff a través de su participación en diferentes comisiones de trabajo.

El poder de decisión aparece equilibrado entre el comité de dirección y la representación del staff, debiendo ésta ser consultada en las decisiones que afecten a la asistencia directa al paciente, y teniendo aquélla la primacía en las decisiones relativas a la administración y gestión de la institución; el hecho de que las decisiones deban ser tomadas por consenso hace que se respete, por lo general, este reparto de responsabilidades.

Los especialistas realizan su actividad hospitalaria repartiendo su tiempo, según la especialidad concreta, entre la atención de consultas externas, el control de enfermos ingresados, las intervenciones quirúrgicas o mediante instrumental específico y la cobertura de la atención continuada; en total, las actividades de atención directa a pacientes suponen en torno al 65% de su jornada, dedicando otro 14% a actividades indirectas de atención (cumplimentación de informes, discusión de casos, etc), un 9% a actividades organizativas (que aumenta a un 12% en el caso de jefes de equipo), y repartiéndose el 12% restante entre actividades de supervisión, de formación y de investigación. Un 73% de los profesionales trabajan a tiempo completo, lo que les supone una dedicación media de 50 horas semanales; la jornada parcial es más frecuente entre las mujeres (y, consiguientemente, entre las generaciones más jóvenes) y entre los médicos en régimen asalariado. El nivel de satisfacción es elevado (81%), al parecer en relación con una percepción positiva de la gestión de los servicios sanitarios.

El tipo de retribución de los especialistas depende del tipo de contrato: en el caso del régimen asalariado, su importe se encuentra en la horquilla entre  los 5.300€ y 9.850€ mensuales, en función del convenio y de la duración de su jornada; en el caso de los especialistas en régimen de sociedad profesional, resulta de aplicar una tarifa horaria estándar (en la que están incluidos los costes de inversión y gestión del servicio, que pueden suponer hasta un 65% de los ingresos totales) determinada a nivel nacional, que debe girar en torno a los 132,50€, con una jornada anual completa de en torno a las 1555 horas. Esto viene a suponer un ingreso medio por profesional de unos 129.500€, una vez descontados los más de 75.000€ estimados de media en gastos de gestión e inversión.

Salud pública

La atención preventiva se presta fundamentalmente por servicios públicos bajo la responsabilidad de los municipios, al margen del sistema de aseguramiento, y en base a los presupuestos sociales que el Estado les transfiere. Existe cierta variabilidad de los servicios entre unos municipios y otros, lo que abre la posibilidad de la generación de desigualdades. A pesar de ello, existen unos servicios comunes básicos, como son la salud infantil y juvenil, la salud ambiental, la inspección sanitaria, la epidemiología, las actividades de despistaje y diagnóstico precoz, las vacunaciones, la educación para la salud y la salud comunitaria, fijados por el Estado.

Destaca, junto a las vacunaciones y a las actividades de screening (que realizan en colaboración con los MG), la atención preventiva en la infancia y la juventud: hasta los cinco años, se realizan revisiones en los propios centros municipales, con la participación de pediatras y enfermeros, con una media de 15 visitas; a partir de esa edad se encargan los médicos de los colegios. Si el niño precisara algún tipo de atención sanitaria, sería derivado al sistema asistencial, preferentemente a su MG.

La obtención de datos epidemiológicos se realiza a través del sistema de historia electrónica utilizada por la mayoría de MG. Se trabaja también en la intercomunicación entre los diferentes sistemas electrónicos de soporte, con la intención de reducir los errores; el acceso a los datos sólo puede realizarse con autorización del paciente, y siempre que sean necesarios para su tratamiento; pero el proceso genera rechazo entre los profesionales. La declaración de enfermedades infecciosas sólo es obligatoria, a nivel estatal, para VIH y otras enfermedades de transmisión sexual; el sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas depende de los municipios, y no tiene cobertura nacional.

Existe también un registro de datos de admisiones hospitalarias, así como de efectos adversos de medicamentos. Los datos de mortalidad se toman del registro poblacional, que se nutre de los certificados de defunción.

Salud mental

La atención a la salud mental se encuentra a caballo entre los niveles primario y secundario de atención. Su financiación se basa en un sistema similar al de las combinaciones diagnóstico-terapéuticas que se utiliza para la financiación hospitalaria, y se realiza a cargo del sistema de aseguramiento sanitarios; las estancias hospitalarias de más de un año de duración se costean con cargo al sistema de cuidados de larga duración.

Atención urgente

Los pacientes pueden solicitar atención urgente a través de los MG (asi lo hacen en el 80% de los casos), solicitando directamente traslado en ambulancia (que debe acudir en un plazo inferior a 15′, y completar el traslado en otros 45), o acudiendo a los departamentos de urgencia hospitalaria.

Fuera del horario normal de funcionamiento de las consultas de MG, desde el año 2000 se ha desarrollado un sistema de cooperativas regionales de atención urgente formadas por la agrupación de un número elevado de profesionales (entre 40 y 120 MG), responsables del triaje telefónico (que realizan preferentemente por auxiliares de consulta o personal de enfermería formados específicamente y asistidos por protocolos y guías clínicas) y la atención a los pacientes que así lo solicitan y precisan, tanto en la propia cooperativa como en el domicilio; para esto último disponen de vehículo con conductor dotado de oxígeno, sistemas de infusión y desfibrilador. En los últimos años están apareciendo iniciativas de integración de los puestos de atención de urgencia de MG en el seno de las Urgencias hospitalarias.

El nuevo sistema ha supuesto una reducción importante del número de horas dedicadas a este tipo de atención, así como de la carga de trabajo, frente al modelo anterior, basado en el establecimiento de un turno rotatorio de atención a la urgencia entre los profesionales; asimismo, ha conseguido también reducir la tasa de pacientes que acceden al hospital por propia iniciativa. La retribución de estos profesionales se realiza en base a las horas dedicadas por cada uno. En algunos casos (menos del 5% de los MG), el servicio se presta al margen de estas cooperativas,  existiendo un sistema específico de tarifas por acto.

Existen 107 dispositivos hospitalarios de urgencia, distribuidos de forma que puedan ser alcanzados en menos de media hora de traslado desde cualquier parte del país. Además, existen 11 unidades de urgencia traumatológica, todas ellas dotadas de medios de acceso rápido al lugar del accidente (en cuatro casos, con disponibilidad de helicóptero). Están dotados de médicos sin formación específica, o, cada vez más, de médicos con formación en Medicina de Urgencias, programa reconocido por el Consejo de Especialidades Médicas que existe desde el año 2000 , pero que no otorga título de  especialidad propiamente dicha. De esta manera, la atención que prestan los “especialistas” en urgencias  queda bajo la supervisión de otros especialistas, lo que  les coloca en situación de debilidad frente al resto de especialidades, aunque se encuentran integrados dentro del staff hospitalario. Conscientes de ello, trabajan por el reconocimiento pleno de su especialidad.

Atención farmacéutica

Sólo pueden dispensar medicamentos de prescripción los farmacéuticos y los MG que así lo tengan autorizado por encontrarse en zonas sin cobertura de oficinas de farmacia; los fármacos que no precisan prescripción pueden encontrarse en otros establecimientos específicos. Y sólo pueden prescribir médicos, odontólogos y matronas, aunque se están comenzando a realizar experiencias de prescripción enfermera.

Las aseguradoras definen la necesidad de que cada oficina de farmacia disponga de una base poblacional de unos 8.000 habitantes, y pueda proveer en torno a 40.000 prescripciones al año. La mayoría están regentadas por empresarios independientes, aunque un tercio de las mismas pertenecen a las grandes cadenas farmacéuticas, cuyo papel se ha incrementado por las medidas liberalizadoras introducidas en la última década. El farmacéutico comunitario, que ejerce su labor en las oficinas de farmacia, ha pasado de tan sólo dispensar fármacos a poder proveer información sobre su uso adecuado.

Trabaja en colaboración con los MG, existiendo numerosos grupos de consulta farmacoterapéutica entre ambos tipos de profesionales. Aunque existe una fuerte resistencia a la visita por representantes de la industria farmacéutica, hasta un 60% de farmacéuticos y un 40% de MG la realizan.

Existe un sistema de precios de referencia con la intención de contener el gasto farmacéutico. Los precios máximos se fijan en función de los existentes en cuatro países del entorno (Alemania, Bélgica, Francia y Reino Unido), y luego son sujeto de negociación entre aseguradoras, farmacéuticos y productores de genéricos. Existe una clase especial de fármacos de muy amplio uso, para los que el reembolso a los usuarios se basa en el precio más barato.

 

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