Holanda 2

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Nº 1. Abril 2013.

 

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

HOLANDA (2): ATENCIÓN PRIMARIA: MEDICINA GENERAL / DE FAMILIA Y ODONTOLOGÍA 

Atención Primaria. El Médico General

El sistema sanitario holandés se encuentra dividido en dos niveles: primario y especializado. El nivel primario de atención está atendido por médicos generales, odontólogos, matronas, fisioterapeutas, farmacéuticos y psicólogos. Esta elevada dispersión de cualificaciones profesionales tiene el riesgo de fragmentación de la atención a dicho nivel, y pone en primer plano la necesidad de potenciar la coordinación.  Sólo los servicios de los cuatro primeros son de acceso directo para la población, mientras que para el resto deben contar con una derivación o prescripción del médico general. Al segundo nivel sólo se puede acceder mediante derivación procedente del nivel primario, fundamentalmente del médico general, aunque también pueden derivar fisioterapeutas y odontólogos dentro de su campo de actuación.

El médico general tiene un papel fundamental en el sistema sanitario holandés, debido su papel como gatekeeper y a la obligatoriedad de los ciudadanos de estar registrados con él (aunque pueden cambiar de uno a otro con libertad). La incapacidad laboral no está incluida entre las posibilidades de actuación del MG, sino que depende de los médicos de empresa.

Los casi 9.000 MG holandeses (1 por cada 1.970 ciudadanos) suelen trabajar sólos, o, de manera creciente, en pequeñas consultas atendidas por dos o tres profesionales, o incluso en grupos (51% de los MG en 2008, generalmente de 3 a 7 o más médicos, con el apoyo de personal auxiliar y de gestión, y con la participación cada vez más frecuente de otros profesionales, incluso integrados en modernos equipos multiprofesionales denominados“centros de salud”), tendencia que parece estar favorecida por la feminización de la profesión (entre las mujeres es más frecuente el trabajo a tiempo parcial) y un mayor deseo de conciliación de la vida laboral y familiar-personal. En la mayoría de los casos (90% del total de MG) son responsables del funcionamiento de la propia consulta, bien como empresarios individuales o en régimen de propiedad compartida, y contratan personal auxiliar que realiza las funciones administrativas y de recepción, y al que a veces asignan funciones clínicas básicas (extracciones de sangre o tapones de conducto auditivo, toma de constantes…). En los últimos diez años, e incentivado por el gobierno, se está procediendo a la incorporación de enfermeras de consulta (en una proporción de una por cada tres médicos), cuya actividad se centra en la atención a crónicos.

El estilo de práctica del médico general holandés suele ser menos intervencionista y más participativo y abierto a la dimensión psicosocial que en otros países; sólo dos tercios de las consultas incluyen una prescripción de fármacos (en un país con un gasto farmacéutico per cápita inferior al de sus vecinos, y con un nivel de prescripción de antibióticos muy por debajo del de otros países); de hecho, un tercio de las consultas a un MG se deben a problemas psicológicos. Sin embargo, y tras superar una cierta resistencia a la incorporación de actividades preventivas en el pasado, en la actualidad se consiguen coberturas elevadas, con altos niveles de, por ejemplo, vacunación antigripal o screening o cervical.

El médico general holandés es responsable de la atención médica a toda la población, incluyendo los niños; el cupo medio registrado con cada MG en 2008 era de 2.300 personas. Resuelve el 95-96% de los motivos de consulta, y es el responsable del 80% de las derivaciones a otros profesionales, que pueden ser tanto del nivel primario como de atención especializada. En el caso de los niños, deriva entre el 7 y el 8% de los niños a otros especialistas, entre los que se encuentran los pediatras (a quienes llegan uno de cada cinco niños derivados por el MG); el mayor porcentaje de derivaciones se produce en los cinco primeros años de edad. El desarrollo de guías de actuación por parte de organismos públicos y del Colegio Holandés de Médicos Generales parece estar mejorando la calidad de la atención y produciendo una reducción en los porcentajes de derivación.

Las consultas de medicina general son responsables de atender a la población de 8 de la mañana a cinco de la tarde de lunes a viernes, con una tendencia general a concentrar las visitas en el horario de mañana. Debe solicitarse cita previa para ser atendido, cosa que se consigue, en más del 95% de los casos, en el mismo día o al día siguiente, aunque muchos MG ofrecen la posibilidad de ser atendidos acudiendo directamente a la consulta. Cada MG suele atender, en una jornada laboral, una media de 30 pacientes en consulta con una duración media de 10’ por consulta (que tiende a ser mayor en el caso de ancianos y pacientes con peor morbilidad percibida), 4 a domicilio y 12 consultas telefónicas. La frecuentación varía según características de la población, como la edad o el grado de urbanización, pero ronda en torno a las 4,5 visitas por persona y año, en un país en el que la población valora los autocuidados.

Hasta el año 2006, el médico general recibía sus retribuciones mediante capitación para los pacientes con aseguramiento público y cobro por consulta para los de aseguramiento privado. Desde la reforma del 2006 percibe una capitación por cada ciudadano inscrito en su lista (corregida por edad y nivel socioeconómico de la población adscrita, estando en 2009 entre los 52 y los 69€ anuales), así como un pago por consulta realizada, cuyos máximos son fruto de la negociación realizada, y que varía según las características de la misma (en consultorio según sea una consulta corta o larga, 9-18€ en el año 2009; a domicilio, 13,20-22,50€; por vía electrónica o telefónica, 4,5€; y 4,5€ también por la inclusión de determinadas actividades preventivas, como es el caso de la vacuna antigripal); la retribución es independiente del profesional que la realiza la actividad (sea el médico o la enfermera de consulta, por ejemplo). Los importes son negociados entre la aseguradora dominante en una región y comités de médicos generales o la propia Asociación de Medicina General, sobre unos importes máximos definidos en una negociación de ámbito nacional entre la autoridad sanitaria y la Asociación de Médicos Generales; no obstante, se pueden dar contratos con médicos individuales para actividades de modernización, como la incorporación de la historia electrónica o la contratación de enfermeras de consulta. La introducción del nuevo sistema trajo consigo un ligero incremento en el número y duración de las consultas, que repercutió en un 14% de aumento general de la partida retributiva a los profesionales. Actualmente se está trabajando sobre la posibilidad de pagar por proceso de atención, lo que obligaría a una mejor integración del cuidado.

Un 8% de los MG ejercen en medio rural sin adecuada cobertura farmacéutica, y están autorizados a dispensar medicamentos, por lo que reciben una remuneración similar a la de los propios farmacéuticos, con un componente fijo por dispensación y otro dependiente del coste del producto.

Una vez excluidos los gastos calculados de mantenimiento de la consulta y de personal necesario, un médico medio que trabaja como independiente o en régimen de cooperativa puede tener unos ingresos anuales de en torno a 100.000€. Si trabaja como asalariado, sus ingresos mensuales irán aumentando con el tiempo desde los 3.460 hasta los 6.000€, por debajo del salario de un especialista.

Una gran mayoría de los MG utilizan el “sistema de información de Medicina General” para la gestión de la asistencia, que lleva incorporadas herramientas adicionales para el seguimiento de procesos crónicos y para optimizar la prescripción (el “sistema de prescripción electrónica”, que utilizan el 87% de los MG y que parece haber mejorado la calidad y el coste de la misma). Desde 2009, el Gobierno está intentando generalizar la utilización de la Historia Clínica Electrónica única; sin embargo, medio millón de ciudadanos se han opuesto a que sus datos sean incluidos en este sistema, y un tercio de los MG no quieren introducir sus registros en el mismo.

El MG participa del sistema de cuidados paliativos, y se encuentra involucrado (aunque no obligado a participar) en procesos de eutanasia y suicidio médicamente asistido, legalmente regulados y que requieren de la participación de un médico que conozca bien al solicitante. Goza de un elevado prestigio dentro de la sociedad, pero se detecta un cierto grado de insatisfacción profesional en relación a las presiones recibidas para la innovación, la extensión de la historia electrónica unificada y la colaboración con otros profesionales.

Atención odontológica

Existen unas 5.600 consultas de odontología en Holanda, en las que prestan servicios unos 9.383 dentistas, de los que en torno a un 15% han recibido la titulación correspondiente fuera del país; no parece haber salida de dentistas holandeses hacia otros países. Un 45% supera los 50 años de edad.

La mayoría trabajan sólos (61%), pero cada vez es mayor la proporción de quienes lo hacen en pequeños grupos, sobre todo los dentistas más jóvenes. Un 77% de los profesionales son propietarios de su consulta, mientras que un 16% ejercen como profesionales autónomos contratados por otros compañeros, y un 6% lo hacen en régimen asalariado. Las consultas suelen instalarse en edificios específicos (72%), y no pueden ubicarse en áreas residenciales, salvo que el correspondiente municipio lo autorice explícitamente; su distribución no es homogénea, existiendo una menor disponibilidad de dentistas en las áreas urbanas deprimidas. Existe un pequeño dispositivo específico de atención odontológica escolar, centrado sobre todo en la educación y la prevención, con financiación pública.

Los dentistas cuentan con el apoyo, para actividades preventivas y de educación sanitaria, de higienistas y auxiliares odontológicos, y pueden derivar a sus pacientes a los especialistas de Cirugía Dental y Ortodoncia, de nivel secundario, también accesibles a través del MG.

La jornada semanal media es de 34 h, a la que se añaden otras 10 h de lectura de fuentes bibliográficas y de estudio y formación continuada. Disponen de una media de 33 días de vacaciones. Las tarifas por servicios cubiertos por el paquete básico son definidas por el Estado, aunque se están realizando pruebas de sistemas de pago basados en mecanismos de mercado.

Los ingresos brutos de un dentista pueden oscilar entre los 35,000 y los 120,000€ anuales. El gasto total en asistencia odontológica supone el 5% del total del gasto sanitario del país.

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