Holanda 1

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Nº 1. Abril 2013.

La Medicina en otros Sistemas Sanitarios

HOLANDA (1): ASEGURAMIENTO Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS *

Desde la reforma realizada en el año 2006, el sistema sanitario holandés es privado y de aseguramiento obligatorio, con una cobertura básica para todos los ciudadanos (aunque se admiten excepciones individuales justificadas) y una optativa para incrementar la cobertura a servicios adicionales. La provisión de servicios es privada, a través de profesionales y entidades contratadas por las aseguradoras, que, siendo también de régimen privado, deben funcionar dentro del marco regulado por el Gobierno.

Con más de 16,7 millones de habitantes, una elevada densidad de población (cercana a los 400 hab/km2) y un PIB per capita de más de 43 mil dólares anuales, Holanda ocupaba en el año 2011 el 3er puesto mundial en el Índice de Desarrollo Humano de la ONU. Su población sufre la misma tendencia al envejecimiento que es característica en Europa occidental, y se concentra principalmente (81%) en el ámbito urbano.

Su economía se basa en las finanzas y el comercio, siendo el 10º país por volumen de exportación, contando con una buena red de transporte y manteniendo igualmente un sector agrícola muy dinámico. Las reformas introducidas para superar el leve retroceso económico que sufrió a principios de siglo parecen  estar protegiendo al país de verse excesivamente perjudicado por el actual contexto de crisis económica, en el que su tasa de paro está en torno al 5% de la población activa. Holanda gasta el 8,9% de su elevado PIB en atención sanitaria (2007), por debajo de la media europea en cuanto a porcentaje pero no así en cuanto a gasto per capita.

Contando con una monarquía que ejerce formalmente la jefatura del Estado, el régimen de gobierno es de una democracia parlamentaria con separación de poderes que cuenta con un parlamento bicameral, formado por el Senado (Primera Cámara, con miembros elegidos por los 12 Consejos Provinciales) y la Cámara de Representantes (Segunda Cámara, la de mayor peso legislativo, con diputados electos por sufragio universal de los ciudadanos holandeses con periodicidad cuatrienal). Las doce provincias tienen competencias en planificación del terreno, medio ambiente y juventud, así como tareas de promoción económica, y los municipios tienen responsabilidades en educación, atención sanitaria y social, cultura y deportes, vivienda y tráfico rodado.

A pesar de que las tasas de mortalidad están en descenso, el país ha perdido su posición privilegiada en cuanto a esperanza de vida, que se encuentra en la media de la OCDE, con una mortalidad perinatal por encima de las de su entorno. Y también a diferencia de su entorno, la mortalidad por cáncer supera a la debida a enfermedades cardiovasculares. La responsabilidad sobre la salud pública recae fundamentalmente sobre los municipios, agrupados en municipalidades más amplias, que también se hacen cargo de los servicios sociales; por el contrario, la atención sanitaria en todas sus dimensiones (médica y farmacéutica, en salud mental, etc) se realiza bajo control de la autoridad estatal.

Aseguramiento privado obligatorio

El sistema de aseguramiento sanitario holandés, que comenzó su andadura durante la ocupación nazi, sufrió una profunda reforma, aún en marcha, en el año 2006. Hasta ese momento, el régimen de aseguramiento incluía dos modalidades obligatorias pero alternativas, dependiendo del nivel de ingresos de cada individuo: por debajo de un determinado umbral (60% población), el aseguramiento se realizaba a través de una entidad pública mediante una cuota dependiente del nivel de ingresos; por encima de ese umbral, la población estaba obligada a buscar un aseguramiento privado y costeárselo por completo.

Desde los años 80 se venía produciendo un intenso debate en torno a ese doble aseguramiento, en el que emergían propuestas de reforma basadas en el libre mercado y la introducción de la libre competencia y, finalmente, en el año 2006 se procedió a la reforma del sistema, por el que todos los ciudadanos quedan obligados a contratar un aseguramiento básico a cualquiera de las aseguradoras privadas existentes; sólo en casos excepcionales se puede eludir dicha obligación: por motivos ideológicos o de conciencia (quedando el individuo obligado a “ahorrar” una cantidad equivalente a la cotización empresarial en una cuenta específica controlada por el Estado, desde la que poder hacer frente a sus posibles necesidades sanitarias), o por pertenecer las Fuerzas Armadas, ya que disponen de un sistema propio de atención sanitaria. Los ciudadanos que residan en otro país pero trabajen en Holanda también están obligados a asegurarse.

Con todo, un 1% de la población se encuentra sin cobertura de seguro, y un porcentaje algo mayor no paga a la aseguradora contratada (que percibe una compensación estatal por ello). Los inmigrantes ilegales no pueden acceder a la cobertura obligatoria, aunque la atención curativa que se considere necesaria y que no puedan cubrir por ellos mismos puede ser pagada por el Estado a la entidad  responsable de su asistencia o al profesional que se la haya facilitado.

Contenido del aseguramiento

El paquete básico de aseguramiento obligatorio, que define el Gobierno, incluye atención primaria y especializada convencional, atención a la salud mental (incluyendo institucionalizaciones de hasta un año), asistencia odontológica básica hasta los 21 años,  especializada y prótesis, medicamentos y productos sanitarios, y apoyo a la mujer y a su recién nacido durante los primeros siete días tras el parto. Los ciudadanos pagan directamente a la entidad aseguradora de su elección la cuota establecida para este paquete básico, aunque pueden recibir una ayuda del Estado para ello si sus ingresos están por debajo de un umbral mínimo -29.000€ para personas solas, y 47,520€ en el caso de parejas en 2010, lo que ocurre con un tercio de los asegurados-); las aseguradoras reciben del Estado una aportación adicional para ajustar el perfil de riesgo de sus asegurados, recogida a través de  cotizaciones empresariales proporcionales al salario de cada trabajador (en torno a un 6% del mismo). Los importes correspondientes a los menores de 18 años son cubiertos totalmente por el Estado a la entidad aseguradora elegida por los padres.

La cuota anual media del paquete obligatorio individual fue de 1.100€ en 2008 (rango entre 993 y 1.150€). Además, los ciudadanos mayores de 18 años están obligados a pagar hasta un determinado nivel (155€ en 2009) el uso de servicios sanitarios distintos de  medicina general, matrona y dentista; dicho importe es desgravable, y compensado en parte para los enfermos crónicos mediante una devolución parcial anual (47€ en 2008). En algunos casos, la aseguradora puede ofrecer una reducción de la cuota anual a cambio de un incremento en esta cuota obligatoria. Existen copagos para los tratamientos psicológicos en salud mental.
El aseguramiento puede darse en dos modalidades diferentes, bien mediante el reembolso de los importes acordados por servicios prestados en cualquier proveedor, o bien en la atención sin costes adicionales para el usuario en los proveedores definidos por la entidad aseguradora. Los ciudadanos pueden, además, contratar pólizas adicionales de forma voluntaria para cubrir otro tipo de servicios no incluidos en el aseguramiento básico, como asistencia odontológica por encima de los 21 años, cirugía plástica electiva, etc, y pueden hacerlo con la misma aseguradora (que con frecuencia ofrece paquetes intregrados) o con otra; 91% de los ciudadanos tiene pólizas de este tipo.

Las entidades aseguradoras se mueven en un régimen de libre competencia, en el que pueden jugar con la calidad y el precio del paquete básico, pero no con su contenido, ni introducir precios diferentes en función de características personales, ni rechazar, bajo ningún concepto, cualquier individuo que solicite su aseguramiento; pueden también proponer diferentes modalidades de aseguramiento adicional, y ofrecer descuentos de hasta el 10% en el aseguramiento básico obligatorio cuando éste se hace adhiriéndose a contratos colectivos (de empresas, asociaciones…). La tendencia al abaratamiento de las pólizas ha originado una reducción de beneficios de dichas entidades (incluso entrando en pérdidas), lo que hace temer por la viabilidad del sistema a medio plazo.

Los ciudadanos eligen libremente aseguradora, y deben permanecer al menos un año con ella antes de poder cambiar; sólo un 3-5% de la población hizo uso de este derecho de cambio en los últimos años. Para ello disponen de acceso a abundante información institucional sobre calidad, listas de espera, etc, tanto de las aseguradoras como de los proveedores, información que había sido consultada, en el año 2008, por un 17% de la población. El nivel de participación en la gestión de las instituciones es muy elevado, con una significativa presencia de ciudadanos en consejos de participación. Existe, además, un sistema muy definido de gestión de reclamaciones, que pueden resultar en propuestas de mejora o en sanciones, tanto económicas como profesionales; junto a ello, también está definido un sistema de compensaciones por errores sanitarios. De cualquier modo, el nivel de satisfacción de los ciudadanos con su sistema sanitario es muy elevado.

Aseguramiento sociosanitario

Además del aseguramiento sanitario, existe un sistema de aseguramiento sociosanitario especial para los cuidados de larga duración, financiado mediante un régimen alternativo de aportaciones personales en función de los ingresos del individuo (12,15% del salario), del que saldrá un abono a las instituciones asistenciales en función de índices de intensidad de cuidados (55-300€ por paciente y día);  además, el beneficiario de los servicios debe pagar parte de los mismos, mediante un copago relacionado con su nivel de ingresos. Cubre las necesidades especiales derivadas de procesos crónicos o invalidantes, así como la atención a la dependencia y los ingresos en instituciones de salud mental que superen el año de duración o en residencias asistidas.

Para tener acceso a estas prestaciones, el solicitante tiene que superar una valoración realizada por una agencia independiente única para todo el país, que determina el tipo de atención necesaria, y que a veces delega su valoración en MG o enfermeras de consulta o comunitarias para casos sencillos; en base a ello, existen dos modalidades de prestación: los centros de atención sociosanitaria regionales prestan los servicios que hayan sido determinados, o bien el interesado recibe una prestación económica con la que contratará por su cuenta la atención que necesite, incluso a sus propios familiares o cuidadores informales.

Existe, además, un sistema de apoyo social, dependiente del presupuesto para asuntos sociales que el Estado aporta a los municipios, para prestaciones adicionales como la adquisición de sillas de ruedas o la adaptación de la vivienda.

Provisión de servicios

Tradicionalmente, la atención sanitaria en Holanda venía siendo prestada por instituciones privadas, propiedad de entidades religiosas o caritativas. Hoy,  la provisión de servicios asistenciales continúa realizándose por profesionales que trabajan autónomamente o en entidades de régimen privado, sin ánimo de lucro, y que son responsables de disponer de las estructuras y medios necesarios para prestar la atención que se precise.

Para poder prestar dicha atención deben haber contratado previamente sus servicios con las entidades aseguradoras, en un régimen de libre competencia que se va introduciendo progresivamente y en el que los criterios de calidad no se han consolidado suficientemente. La retribución que los profesionales y las instituciones sanitarias reciben de las aseguradoras incluye la correspondiente al mantenimiento de la instalación necesaria (edificio, material, etc), de la que, por tanto, son totalmente responsables.

El ciudadano goza de derecho a elegir libremente el profesional de atención primaria por el que quiere ser atendido, en cuya lista debe registrarse, y a elegir la institución y el profesional del nivel secundario una vez que ha sido derivado al mismo. A través de sus asociaciones, está teniendo cada vez más presencia en los ámbitos de negociación y decisión del sistema sanitario.

Según la modalidad concertada con la aseguradora, los ciudadanos pueden contar con un acceso gratuito a los profesionales concertados por ella, o bien con un sistema de reembolso por el cual los usuarios pueden consultar con cualquier profesional y la entidad aseguradora les restituirá el coste total o bien la tarifa que haya establecido para cada servicio. La financiación de medicamentos y productos sanitarios prescritos se realiza en función de un sistema de precios de referencia, que indica el importe a reembolsar al ciudadano.

El Gobierno no está involucrado en la prestación de los servicios, y su papel en todo el sistema es el de vigilar el funcionamiento y garantizar la calidad, la accesibilidad y la sostenibilidad del sistema, fijando las normas de funcionamiento y las condiciones generales de atención; se ha dotado, para ello, de la llamada Autoridad Sanitaria Holandesa, que además fija las tarifas por los servicios profesionales que no se han dejado aún a libre competencia del mercado, y de otras Agencias e Institutos, con diversas funciones, tanto de control como de asesoramiento, contando en este último caso con la participación de sociedades científicas, entidades aseguradoras, etc; como ejemplos, tenemos el Consejo de Sanidad, el Consejo de Salud Pública, el Comité de Evaluación de Medicamentos, el Comité de Instituciones Sanitarias y la Unidad de Información sobre Profesiones Sanitarias.

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