¿Es la IT del médico de familia?

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Volumen 2, nº 13. Mayo 2014.

La gestión y la clínica

¿ES LA IT DEL MÉDICO DE FAMILIA?

Francisco José Sáez Martínez*

Tras el anuncio hace dos años de la actual ministra de Empleo de su intención de transferir la gestión de la Incapacidad Temporal (IT) a las Mutuas de Accidentes de Trabajo y las repetidas amenazas en la misma línea de sus proyectos legislativos (desde la vigente Ley de Mutuas hasta los anuncios de anteproyecto de Ley de reforma de la IT), creo que los médicos de familia que trabajamos para el sistema público debemos reflexionar sobre si la gestión de la IT nos corresponde o si pertenece a otros colectivos (otros médicos del SNS, médicos de mutua, médicos del INSS, inspectores del SNS…).

La creación de la Incapacidad Temporal se origina con la Ley 42/9,4 de 30 de diciembre, de Acompañamiento a los Presupuestos (con este curioso mecanismo, unido a otras reformas sanitarias), sustituyendo al anterior concepto de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT) y definiéndose como “aquella situación en la que se encuentran los trabajadores impedidos temporalmente para trabajar debido a enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo, mientras reciban asistencia sanitaria de la Seguridad Social, así como los periodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismos”.

Conceptualmente, desde el punto de vista del Médico de Familia del SNS, se considera la IT no como una prestación económica de la Seguridad Social (que lo es, y de ahí las tensiones que genera la extensión o no de la misma y sus mecanismos de control), sino como la consecuencia de un acto médico y, por tanto, como una prescripción médica, es decir, como parte del tratamiento que recibe el trabajador de su médico del Sistema Nacional de Salud. Concretando, la IT es la situación de aquel paciente que, como consecuencia de su enfermedad o accidente, presenta limitaciones funcionales, presumiblemente reversibles, que le impiden ejecutar las tareas propias de su profesión y/o que su desempeño repercutiría negativamente en la evolución favorable de su patología. Por tanto, la indicación de IT tendría la misma consideración que la prescripción de cualquier procedimiento diagnóstico, terapéutico, rehabilitador o preventivo.

Históricamente, los mecanismos de gestión de la ILT para los trabajadores de los distintos regímenes de la Seguridad Social favorecieron la creación y multiplicación de los médicos generales de cupo, uno de los cuerpos que, con su fusión con los APD, dieron lugar a los actuales Médicos de Familia de Equipo de Atención Primaria. Estos sumaban a su actuación curativa y prescriptora esta tarea, que necesitaba extenderse a toda la geografía, dada la dificultad de desplazamiento de las otras estructuras gestoras de la ILT; aunque habría mucho que hablar sobre este tema, no olvidemos la existencia de los ATS Visitadores, actuales Subinspectores del Servicio Autonómico correspondiente. Ello facilitó la extensión de los médicos generales de cupo por todos los núcleos urbanos, aumentando su número y presencia en la sociedad.

Económicamente, el presupuesto de gestión de la IT es uno de los capítulos mayores de gasto atribuidos a la Atención Primaria, con importantes repercusiones sobre el gasto de la Seguridad Social y, paralelamente, de la financiación sanitaria. Por ejemplo, para un Equipo de Atención Primaria que presta servicio en una zona de 18.000 habitantes, el gasto en prestaciones por IT gestionada en ese centro supone una cantidad económica igual al 50% de su presupuesto anual (incluyendo el gasto en farmacia), cantidad no muy alta si pensamos que el absentismo por incapacidad temporal tiene un coste directo e indirecto en España que puede cuantificarse en más de 12.000 millones de euros anuales, sin contar el gasto de pensiones por invalidez. Siguiendo con este ejemplo, el coste se aproximaría a los 6 millones de euros anuales para un Área de Salud de aproximadamente doscientos mil usuarios; es decir, más de 90 €/año por persona con derecho a IT, superior si cabe al coste de la prestación farmacéutica.

Frente a estas razones de concepto, históricas y económicas, existe una tendencia cada vez mayor, por parte de Médicos de Familia asentados en sus plazas fijas del SNS y jóvenes Médicos de Familia influenciados por la importante base hospitalaria de su formación, a rechazar la gestión de la IT como parte de sus tareas, considerando que su misión consistiría únicamente en la indicación de reposo, correspondiendo la gestión de la misma a otros colectivos.

Esta idea, muy arraigada y extendida entre los médicos hospitalarios, es errónea: en la legislación siempre se habla del médico del SNS, nunca del médico de Atención Primaria, pese a los intentos repetidos de realizar este cambio por la facilidad del control sobre el médico de familia (como muestra la iniciativa organizativa de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, única Comunidad donde los Médicos del segundo nivel tienen prohibido dar la baja laboral a sus pacientes. Sin embargo, va ganando adeptos en la Atención Primaria, harta de la no asignación del presupuesto de IT a la misma (se atribuye el gasto y los reproches sobre él, pero no aparece nunca su presupuestación, dependiente de otro Ministerio, ni los ahorros generados por su gestión, que curiosamente acaban en otros niveles asistenciales o estructuras) y del desgate que genera su pelea semanal con usuarios, pacientes, Inspecciones, empresas, médicos hospitalarios, mutuas, INSS y hasta directivos del SERMAS.

Parece, por tanto, que la idea de que la gestión de la IT constituye una carga para el Médico de Familia del SNS se extiende, mientras otros colectivos quieren atribuírsela, basados en supuestas mejoras en el control que luego no se confirman; aun recordamos la experiencia de finales del siglo XX en algunos Hospitales de Madrid, donde los reumatólogos obtuvieron un aumento de plazas argumentando la mejora de los indicadores de gestión en las bajas de origen osteomuscular con su participación, mejora que luego (con las plazas ya creadas y ocupadas) no pudo ser objetivada.

Revisando las razones que esgrimen unos y otros para que los médicos de familia no realicen la gestión de la IT, la contundencia de las mismas no parece estar muy clara:

  • Eficiencia en la gestión: Pese a la repetición de argumentos elogiando la gestión de las Mutuas, en el momento actual no hay evidencia de un mayor ahorro en la gestión de contingencias comunes. Es cierto que la crisis económica ha influido mucho en el descenso del gasto en IT, pero asociar este descenso al cada vez mayor poder de las mutuas, con la descarada dimisión del INSS de sus funciones, parece excesivo.

  • Control ajustado a la enfermedad del paciente: Parece difícil pensar que con el solo conocimiento del historial médico del paciente, sin contacto con su medio habitual, desconociendo su situación familiar y sin la longitudinalidad que caracteriza la Atención Primaria, pueda realizarse un mejor control. Más teniendo en cuenta la limitación de medios del INSS y las Mutuas, donde es muy difícil encontrar que se hagan los controles semanales, como se obliga al médico del SNS actualmente, incluso en las bajas laborales (por accidente laboral en Mutuas o recaídas tras valoración de la Incapacidad) que actualmente controlan en exclusiva.

  • Descenso de la presión asistencial para el médico de familia: Aunque la burocratización excesiva de la IT (el parte de confirmación semanal antes citado) y la costumbre de acudir al médico de familia del SNS para la extensión de la baja sobrecargan nuestras consultas, su desaparición, en número, no va más allá de un 10% de la misma (importante en casos de sobrecarga, pero hábilmente manejado con subterfugios alegales como los circuitos de IT en la Unidad de Atención al Usuario) y casi siempre unido a factores intrínsecos del propio profesional (salvo en Madrid, donde es obligatorio que sea el médico de familia y no, por ejemplo, el psiquiatra en caso de un paciente con esquizofrenia, como parecería más razonable).

  • Reivindicación del papel asistencial de la especialidad de Medicina de Familia: Renunciar a parte de los orígenes de la Atención Primaria española (aunque muchos los ignoren y no reconozcan) y a su carácter horizontal y longitudinal no parece muy sensato en esta época de desinversión en la AP. La reivindicación debería, creo yo, ir más en la línea de la demostración del buen hacer diario en la clínica, no del dejar de hacer IT para que sea sustituida por otro papel distinto (como parece avecinarse con los réditos de la receta electrónica y la marcha atrás en los informes de las residencias de ancianos).

Podríamos seguir revisando más razones esgrimidas, con idéntico carácter dudoso por los diferentes intervinientes en este proceso (implicación personal del médico de Familia con el paciente, papel de la Inspección del SNS, mayor papel de los médicos del INSS, remuneración de las Comunidades Autónomas por la IT…), pero según mi criterio, no aportan más elementos, contribuyendo a sembrar la confusión interesada según quien maneje los argumentos. En definitiva, los médicos de familia de la sanidad pública debemos plantearnos si seguir perdiendo capacidades, habilidades y peso en el sector sanitario o luchar para que la gestión de la IT siga formando parte del arsenal terapéutico y de las competencias de nuestra profesión.

 

* Francisco José Sáez Martínez es médico de Familia del Centro de Salud Arganda del Rey, miembro del Grupo de Trabajo de Gestión de la Sociedad Española de Medicina General y de Familia SEMG y miembro del Comité Directivo de Receta Electrónica de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

 

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