GESTIÓN HUMANA. “Una gestión multidimensional”, por Miguel Ángel García Pérez.

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153 Miguel Ángel García 3x3 cm

(Se han introducido modificaciones en el texto de este artículo después de su publicación. Puede acceder al texto original en este enlace)

El modelo taquilla de gestión hospitalaria

El modelo taquilla de gestión hospitalaria

Hace poco más de un mes reflexionábamos, en el XI Círculo Sanitario de AMYTS, sobre diferentes modelos de gestión sanitaria, tomando como punto de partida la validez o invalidez del modelo actual de gestión hospitalaria, definido por el viejo Real Decreto 521/87. Ese modelo, bajo la mirada común de los ponentes presentes en el Círculo y de otros muchos analistas, tiene dos limitaciones importantes: por un lado, es demasiado vertical y, por otro, reproduce un modelo de compartimentos estancos aislados que bien podríamos denominar “modelo taquilla”: la puerta se abre, entra el paciente en el compartimento correspondiente, y vuelve a salir posteriormente para, si lo precisa, buscar otro compartimento independiente en la que recibir servicios adicionales. En resumen: un modelo demasiado jerárquico y rígido.

Modelo "laberinto" de gestión hospitalaria

Modelo “laberinto” de gestión hospitalaria

Como alternativa, se presenta la moderna gestión por procesos, que intentaría adaptar la estructura sanitaria a la realidad de los pacientes, con la mayor flexibilidad posible. Se trataría de un modelo que destacaría por su flexibilidad y su horizontalidad, pero como entendemos que no se trataría de que los usuarios, cual hormiguitas, tuvieran que excavar su propio itinerario en el sistema, este debería contar con una mínima preestructura,  a base de itinerarios definidos, que corre el riesgo de complicarse hasta acabar convirtiendo al sistema sanitario en un auténtico entramado laberíntico que debería invertir una parte considerable de sus recursos en orientar adecuadamente a los pacientes; de hecho, algo de esto tenía, probablemente, el famoso “médico responsable”, figura definida en la ley 41/2002, de autonomía del paciente, pero a duras penas desarrollada. La función administradora-gestora en este modelo debería ser la de diseñas una estructura de este tipo, y de la cartelería / mecanismos alternativos de orientación necesarios para avanzar a través del itinerario adecuado.

Bueno, la idea parece, en origen, interesante, pero puede crear un sistema sanitario inasumiblemente complejo si no se cuenta para su desarrollo con los profesionales. Las rutas no sólo las constituyen pasadizos y puertas de entrada a los despachos, sino, lo que es aún más importante, incluyen a personas dispuestas a prestar el servicio más adecuado y ajustado a las necesidades concretas de los pacientes. Corremos el riesgo de pedirle a los profesionales que se adapten como puedan a los rincones de un diseño que puede no haber tenido en cuenta las peculiaridades de un servicio personal, sino que haya sido construido de forma laberíntica y bajo el impersonal modelo de máquina con “inputs” y “outputs”… ¡Y aún queramos pedirles que consigan humanizar ese modelo!

Ejes rejillaLa horizontalidad es esencial en cualquier tipo de modelo de gestión en una sociedad postmoderna y estructurada en redes de relaciones como es la nuestra. Una horizontalidad construida a partir del encuentro entre los diversos agentes que protagonizan las relaciones propias del sistema de que se trate, en este caso del sistema sanitario, pero con una cierta dimensión de verticalidad que no sea concebida como jerarquización, sino como capacidad de organización y estructuración. Estaríamos ante un sistema tridimensional con tres ejes de coordenadas, pero invertido con respecto al que todos tenemos más o menos en mente. El papel de los “administradores”, de aquéllos que tendrían como principal objetivo la “ingeniería” del sistema así construido, sería el de tejer el soporte de la red nodal de relaciones necesaria para sostener la asistencia sanitaria: una red de relaciones constituida, básicamente, en los encuentros entre profesionales y pacientes. Pero ¡cuidado!, no se trataría de que encontrar nuevos héroes del sistema sanitario que sostuvieran sobre sus espaldas ese entramado, sino que su función sería precisamente el diseño de estructuras flexibles que sirvieran de soporte a esa red de relaciones.

Hay que tener una cosa clara: el sistema sanitario asistencial (no estoy hablando aquí de los sistemas de salud pública) se fundamenta en los encuentros clínicos entre profesionales y pacientes, y lo primero que hay que hacer es conocer bien la estructura y posibilidades de esos encuentros clínicos. Y contar con sus protagonistas, con todos sus protagonistas. No se construye desde cero un sistema sanitario basado en la gestión por procesos, ni esos procesos son definidos desde el vacío, sino que existe una estructura básica previa de esos encuentros asistenciales con la que hay que contar y de la que hay que partir. Evidentemente, se pueden introducir mejoras en esa estructura, se pueden crear adaptaciones, se pueden iniciar cambios profundos… Pero o se parte de lo que ya hay y, sobre todo, de lo que ya son esos procesos y los profesionales implicados, o puedo que no consigamos más que el cambio de estantería, al fin y al cabo de decorado, sin afectar de verdad al proceso asistencial y sin sacarle todo el provecho posible. Quizás ésta sea la razón del fracaso de muchos de los sistemas de incentivos ensayados hasta el momento.

No podemos despreciar la realidad asistencial actual para construir una nueva desde cero. Los profesionales, el “material fundamental” con que tejer un nuevo modelo asistencial, están formados en una determinada perspectiva de la que, mucho cuidado, no se les puede hacer culpables. Hay que tomarla en cuenta para saberla orientar, para poder sacarle el máximo partido desde las nuevas perspectivas que, entre todos, vamos adquiriendo. No se les puede pedir imposibles, porque son humanos, y queremos que sigan siéndolo. A la vez, sí, podremos ir cambiando la perspectiva en la que formamos a los nuevos profesionales, para que hagan aún más posible en el futuro el modelo asistencial ideal que vayamos descubriendo. Pero para eso hay que ir definiendo ese modelo entre todos, que tenga en cuenta todas las perspectivas, y que dirija la mirada al horizonte sin quedarse en intereses cortoplacistas.

Pero ¿tenemos instituciones con la suficiente solidez y garantía para ello? Va siendo hora de tomarse en serio la construcción de esas instituciones, en cuyo seno se pueda producir un auténtico diálogo entre los diferentes agentes protagonistas. Y, lamentándolo mucho, es probable que esas instituciones no sean ni las Escuelas de Administración de Empresas ni los cursos de gestión sanitaria. Seguiríamos pensando en una Sanidad monodimensional, en la que pretendiéramos que los “administradores” jugaran un papel que no les corresponde.

Miguel Ángel García Pérez
Médico de familia. Director médico de la Revista Madrileña de Medicina
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