FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (3)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS SOBRE EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

 

Bloque 3. ESTUDIO DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

  • La hiperreactividad bronquial, característica pero no exclusiva del asma bronquial, puede ser estudiada mediante diferentes pruebas de provocación, específicas (basadas en la exposición a alergenos) o inespecíficas (mediante sustancias o procedimientos que provocan, en condiciones normales, algún grado de hiperreactividad bronquial), útiles sobre todo ante dudas en torno al diagnóstico de asma o en situaciones de alto riesgo profesional en caso de un posible broncoespasmo.
  • Las dos pruebas más utilizadas para determinar el nivel de hiperreactividad bronquial son el test de metacolina y la prueba de ejercicio, que deben ser realizadas tras el adecuado tiempo de “lavado” de los distintos tratamientos que realice el paciente y puedan afectar al resultado de la prueba (broncodilatadores, antileucotrienos, antihistamínicos, corticoides).

La hiperreactividad bronquial (HRB) es una respuesta exagerada de obstrucción bronquial ante estímulos que generalmente sólo provocan una ligera o nula reducción del calibre de la vía aérea17. Es característica del asma bronquial pero también puede estar presente en otras circunstancias como en la EPOC, bronquiectasias, atopia, sarcoidosis, fibrosis quística, enfermedad por reflujo gastroesofágico, procesos virales respiratorios, insuficiencia cardiaca, exposición a contaminantes ambientales o incluso en sujetos sanos, pero en este caso el grado de HRB suele ser leve17-19. Estudios epidemiológicos han demostrado que el grado de respuesta bronquial tiene una distribución continua unimodal, encontrándose los sujetos asmáticos en el extremo de la distribución donde se observan los mayores grados de hiperrespuesta17,20, aunque existe un solapamiento entre sujetos normales y enfermos.

La prevalencia de síntomas respiratorios es mayor cuando la HRB está presente e individuos asintomáticos con HBR tienen mayor riesgo de desarrollar asma en el futuro sobre todo si son atópicos17,21. Donde mayor interés clínico tiene este estudio es en el proceso diagnóstico del asma, aunque también se ha referido utilidad en la monitorización de la respuesta al tratamiento y en el control de la enfermedad22, pero no se suelen utilizar con este fin.

En general se clasifican en pruebas de provocación bronquial específicas (se administran sustancias que sólo producen broncoconstricción en sujetos sensibilizadas a ellas, alergenos) o inespecíficas (el agente provoca la broncoconstricción en cualquier sujeto con HRB sea cual sea su origen)17,19,23. Dentro de estas últimas el agente broncoconstrictor puede actuar directamente sobre el músculo liso bronquial como la histamina o la metacolina, que nos informa del funcionamiento sobre todo del músculo liso de la vía aérea17. O actuar indirectamente, como el ejercicio, el manitol, la adenosina o la hiperventilación, provocando la liberación de mediadores de las células bronquiales que son los que desencadenan la contracción del músculo liso bronquial, reflejando mejor la carga inflamatoria de la vía aérea17,23. En la práctica clínica habitual se suelen hacer con metacolina o  ejercicio, pues son las dos pruebas que están mejor estandarizadas17,23,24.

La indicación de estas pruebas se realiza ante la sospecha de asma bronquial con espirometría normal, o cuando se requiere descartar asma en situaciones en las que el desarrollo de un broncoespasmo pueda poner en peligro la vida del sujeto, como es el caso de buceadores, deportistas o personal militar6. Las contraindicaciones absolutas para la realización de estas pruebas son la presencia de obstrucción al flujo aéreo (sobre todo si el FEV1 es menor del 50% o 1L), angor inestable, IAM o ACV reciente, epilepsia, HTA o arritmia grave mal controladas, aneurismas arteriales conocidos o hipersensibilidad al fármaco empleado17,23.

Se deben suspender los fármacos broncodilatadores, antileucotrienos o antihistamínicos con suficiente antelación, así como evitar alimentos o bebidas como café, té, chocolate, bebidas con cola para que no interfieran los resultados de la prueba y el sujeto estará estable y libre de infección de la vía aérea durante las últimas 6 semanas17,23. Con respecto a los corticoides inhalados deben retirarse al menos 3 semanas para excluir totalmente la presencia de HRB en caso de ser negativa. Si se realiza la prueba antes de ese plazo y es negativa, lo que nos indica es que los síntomas que presenta no se deben al asma, pero no descarta la enfermedad25. Aunque son pruebas bastante seguras, se debe contar con un equipo de soporte vital avanzado y medicación broncodilatadora.

En la prueba de metacolina se realiza una espirometría basal, otra tras un aerosol de solución salina al 0.9% y posteriormente otra espirometría a los 2 minutos de cada dosis del preparado de metacolina. Se empieza por dosis o concentraciones bajas y si no hay cambios significativos en el FEV1 se van dando dosis mayores. La prueba finaliza cuando se produce una caída de al menos el 20% del FEV1, aparecen signos o síntomas de asma o se llega a la dosis máxima de metacolina23. El resultado se expresa en una curva dosis respuesta poniéndose en abscisas la dosis o concentración acumulada y en ordenadas la variación del FEV1, calculándose la dosis o concentración de metacolina que produce una caída del 20% del FEV1. La clasificación de gravedad se presenta en la Tabla IX.

Tabla9
Tabla IX. Clasificación de gravedad de la prueba de provocación bronquial a la metacolina en
función de la dosis (PD20) o concentración (PC20) que provoca una caída del 20 % del FEV1.

La prueba de metacolina tiene una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo, por lo que si es negativa excluiremos razonablemente el diagnóstico de asma y si es positiva debemos encuadrarla en el cuadro clínico del paciente19. En el estudio de asma ocupacional lo descarta si tras 2 semanas de exposición la prueba es negativa y lo sugiere si se produce un incremento en la respuesta a la metacolina tras exposición natural o provocada17.

El ejercicio físico provoca broncoespasmo en un porcentaje importante de asmáticos, y en algunos casos es el único determinante de asma, AIE (asma inducido por ejercicio), sobre todo en deportistas de élite expuestos a frío17. Para realizar esta prueba el paciente debe seguir las mismas  recomendaciones que para la prueba de metacolina y además no haber realizado ejercicio físico durante las 4 horas previas (existe un periodo refractario tras ejercicio). El ejercicio debe durar entre 6-8 minutos y alcanzar en los 4-6 minutos últimos un 40-60% de su ventilación máxima para asegurarnos de que ha realizado un estímulo ventilatorio suficiente. Se realiza una espirometría previa al ejercicio, y otras a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de su finalización. Se considera la prueba positiva si el FEV1 disminuye más del 10% respecto al basal y se gradúa según su caída, como se indica en la Tabla X. Esta prueba es más específica pero menos sensible que la prueba de metacolina.

Tabla10
Tabla X. Clasificación
de gravedad de la prueba de provocación bronquial al ejercicio

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6.- Puente Maestu L, García de Pedro J. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas. Arch Bronconeumol. 2012; 48(5):161–169.

17.- Perpiñá Tordera M, García Río F, Álvarez Gutierrez FJ, Cisnero Serrano C, Compte Torrero L, Entrenas Costa LM, Melero Moreno C, Rodríguez Nieto MJ, Torrego Fernández A. Normativa SEPAR sobre el estudio de la hiperrespuesta bronquial inespecífica en el asma. Arch Bronconeumol. 2013;49(10):432-446.

18.- O´Byrne PM, Inman MD. Airway hyperresponsiviness. Cheste 2003;123:411S-416S.

19.- Gómez E, Martín A. Medición de la hiperrespuesta bronquial. Agentes broncoconstrictores directos. En Pruebas de Función Pulmonar e Inflamación Bronquial en el Asma. 2012. Artes Gráficas G3 S:55-73.

20.- Cockcroft DW, Berscheid B.A, Murdock Y. Unimodal distribution of bronchial responsiveness to inhaled histamine in a random human population. Chest 1983;83:751-754.

21.- Postma DS, Boezen HM. Rationale for the Dutch Hypothesis. Allergy and airway hyperresponsiveness as genetic factors and their interaction with environment in the development of asthma and COPD. Chest 2004,126:96S-104S.

22.- Busse WW. The relationship of hyperresponsiveness and airway inflammation. Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:4S-10S.

23.- Burgos Rincon F,Casan Clará P. Pruebas de provocación Bronquial. En Manual SEPAR de procedimientos. Módulo 4. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar II. Luzán 5. SA. 2004:6-65.

24.- Parson JP et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(9):1016-102717,19

25.- Puente Maestu L, García Gómez R, Vargas Espinal J, Chancafe Morgan J. Otras pruebas funcionales. Programa formativo EPOC. Módulo 3. Espirometría. EDIKA MED SL 2012: 65-85.

 

 

 

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