FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (1)

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  CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS SOBRE EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

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Primera entrega de los contenidos del curso, a cuyos contenidos acreditados pueden acceder los miembros de AMYTS que se hayan inscrito en el mismo; si estás interesado en ello, déjanos, por favor, tus datos en este formulario.

Bloque 1. INTRODUCCIÓN

    • Las pruebas de función respiratoria son de gran utilidad en el estudio diagnóstico, la valoración evolutiva y el pronóstico de muchas patologías respiratorias, a partir de la comparación de los valores obtenidos para cada paciente con sus valores basales o los valores de referencia poblacional
    • La prueba más importante es la espirometría con test broncodilatador, aunque también existen otras pruebas, como la pletismografía, el test de difusión pulmonar, la determinación de presiones respiratorias, la prueba de esfuerzo, la fracción de espiración de NO y el test de la marcha, que muestran su utilidad en diferentes enfermedades.
Tabla1
Tabla 1. Aplicación clínica de las pruebas de función respiratoria

 

Desde que a mediados del siglo XIX Hutchinson inventara una campana para medir la capacidad vital que predecía mortalidad precoz, ucho
se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria y en el estudio de la función pulmonar. En este curso vamos a hacer un repaso de las pruebas de función respiratoria más relevantes utilizadas en la práctica clínica, dada su importancia en el diagnóstico, evaluación de gravedad, respuesta al tratamiento y seguimiento de la mayoría de las enfermedades respiratorias, en la evaluación del riesgo quirúrgico y de la discapacidad, y como predictor pronóstico de morbimortalidad1-2, como se indica en la Tabla I.

Tabla2
Tabla II. Clasificación
de las pruebas de función respiratoria más utilizadas en la
práctica clínica

Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias (PFR)
(Tabla II), siendo la espirometría, junto a la prueba
broncodilatadora, el estudio básico más importante, que
desafortunadamente está infrautilizado incluso en el ámbito neumológico3. Otras pruebas importantes son la prueba de transferencia de monóxido de carbono, la determinación de volúmenes pulmonares, las pruebas de provocación bronquial, las pruebas de ejercicio y la determinación de las presiones musculares máximas.
La información que proporcionan es objetiva, precisa, reproducible y fiable, siendo cada vez más accesible por el desarrollo de instrumentos de medida más sencillos y fáciles de manejar. En general son pruebas seguras y bien toleradas, pero tienen algunas contraindicaciones que se especifican en la Tabla III.

Para la realización de todas estas pruebas necesitamos distintos equipos que deben cumplir los requisitos técnicos que se establecen en las normativas vigentes4. Igualmente es imprescindible la calibración adecuada de los aparatos previa a su uso de acuerdo a las especificaciones del fabricante, así como seguir las normas de control de la infección e higiene establecidas4-5. El personal que realiza las pruebas debe estar familiarizado con los equipos y tener la experiencia suficiente en su realización para obtener resultados de calidad6. Por las características del curso no se explicarán los detalles técnicos de las distintas pruebas, pudiendo el lector encontrarlos en la bibliografía que se adjunta.

Tabla3
Tabla III. Contraindicaciones de las pruebas de función respiratoria
Tabla4
Tabla IV. Valores de normalidad para las principales variables
respiratorias
LIN: límite inferior de normalidad. LSN: Límite superior de normalidad
H: hombres; M: mujeres
El límite inferior de referencia de PIM (SPIM) y PEM es de dos tercios de los valores indicados

Los valores de las variables medidas como flujos, volúmenes, etc., se comparan con unos valores teóricos calculados según unas ecuaciones de predicción elaboradas a partir de amplios estudios epidemiológicos. Estos valores dependen de la edad, sexo, altura, peso o raza, y deben utilizarse las ecuaciones que sean más representativas de nuestra población de estudio4-6. Los valores de normalidad de las principales variables de función pulmonar se recogen en la Tabla IV. Aunque no están disponibles en la mayoría de los equipos, se empieza a recomendar el uso de los límites del intervalo de confianza del 95%7.

La espirometría es una prueba fácil de realizar, reproducible, no invasiva y muy representativa de la capacidad ventilatoria. Mide el volumen de aire que los pulmones movilizan en función del tiempo. Aunque por sí sola no es diagnóstica de ninguna enfermedad, es la prueba inicial de la evaluación de la mecánica ventilatoria y la más utilizada en el control evolutivo de las principales enfermedades respiratorias.

La pletismografía mide los volúmenes pulmonares, incluido el volumen residual (VR), que es el aire que no se pude expulsar en una espiración máxima, y así calcula todas las capacidades pulmonares. Nos define dos patrones fundamentales: la restricción, cuando la capacidad pulmonar total (CPT) es inferior al 80% del valor teórico (es normal entre el 80 y el 120%), y la hiperinsuflación, cuando la capacidad residual funcional (CRF) o el VR/TLC son mayores al 120% del teórico4.

El test de difusión pulmonar (DLCO) nos informa de la integridad del lecho vascular pulmonar y, junto con la gasometría arterial, estudia el intercambio pulmonar de gases. Como está influenciado por las cifras de hemoglobina, se utiliza la determinación DLCO corregida por ella si hay anemia o poliglobulia significativa5,8. Es útil en la evaluación de la enfermedad tanto restrictiva (enfermedad intersticial o vascular pulmonar) como obstructiva (enfisema). Puede encontrarse elevada en el asma, obesidad y hemorragia alveolar6. La gravedad de la alteración de la difusión pulmonar se establece en leve (DLCO > 60% y menor al límite inferior de la normalidad -LIN- o 75% del teórico), moderada (DLCO entre el 40-60%) y severa si la DLCO es inferior al 40 % del teórico7.

Las presiones respiratorias máximas, PIM (inspiratoria) y PEM (espiratoria) miden la capacidad de generar fuerza de los músculos respiratorios. En pacientes que no pueden cerrar bien la boca se puede determinar esnifando por la fosa nasal (SPIN). Su determinación es de utilidad en el estudio de enfermedades del SNC (poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica), neuropatías (Guillain-Barre, parálisis diafragmática bilateral), trastornos de la placa neuromuscular (miastenia gravis) y en enfermedades musculares (polimiositis, distrofias musculares o miopatías mitocondriales). Se pueden ver afectadas en alteraciones de la configuración del tórax, como en la hiperinsuflación, sin que haya alteración propiamente muscular6. En general se acepta que una PIM superior a 80 cmH2O permite excluir razonablemente debilidad muscular relevante, y sospecharla si es menor a 50 cmH2O9.

El test de marcha de 6 minutos mide la distancia recorrida en ese tiempo. Es un método simple que evalúa la limitación frente a las actividades habituales. Los sanos suelen caminar entre 400-700m. La desaturación de más de un 4% tiene valor pronóstico en las enfermedades vasculares, intersticiales y EPOC10.

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar tiene múltiples indicaciones, siendo las fundamentales el estudio de disnea de causa no aclarada y la valoración prequirúrgica de resección pulmonar. El consumo de oxígeno máximo tiene un importante valor pronóstico no sólo en las enfermedades neumológicas10.

La determinación de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) nos indica la presencia de inflamación eosinofílica en las vía respiratorias (sobre todo si es mayor a 50 ppb) y la respuesta del asma a corticoides11.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Kannel WB, Lew EA, Hubert HB, et al. The value of measuring vital capacity for prognostic purposes. Trans Assoc Life Insur Med Dir Am. 1980; 64:66-83

2.- Young RP, Hopkins R, Eaton TE. Forced expiratory volume in one second: not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur Repir J 2007; 30:616-622.

3.- Gómez Medieta MA, García Río F. La exploración funcional respiratoria en el siglo XXI. En Monografías Neumomadrid vol XVIII Exploración funcional respiratoria. Editorial ERGON. 2011;7-12.

4.- Puente Maestu L. Manual SEPAR de procedimientos. Módulo 3. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar. Luzán 5 SA. 2002.

5.- Miller MR, Crapo R, Hankinson V, Burgos F and col. ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153-161

6.- Puente Maestu L, García de Pedro J. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas. Arch Bronconeumol. 2012; 48(5):161–169.

7.- Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948–968.

8.- Gonzalez Mangado N, Rodriguez González Nieto MJ, Gómez Seco J. Capacidad de difusión. En Monografías Neumomadrid: Exploración Funcional Respiratoria. 2011:45-59.

9.- Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax 1995; 50:1131-5.

10.- Palange P, Ward SA et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185-209.

11.- Dweik RA, Boggs PA. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184:602–615.

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