FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (y 4)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

 

Bloque 4. EL SAHS EN LA EDAD PEDIÁTRICA

  • Con una elevada incidencia (2-3%) y un pico de prevalencia en torno a los 2-5 años, el SAHS de los niños difiere de la forma adulta, y se asocia con frecuencia a trastornos neuropsicológicos como el comportamiento hiperactivo o las dificultades de atención.
  • El síntoma característico es el ronquido, asociado a un incremento del trabajo respiratorio durante el sueño. Diferentes cuestionarios permiten cuantificar la presencia de sintomatología relacionada con el SAHS.
  • La prueba diagnóstica por excelencia es también la polisomnografía, aunque suele realizarse sólo si una prueba alternativa más asequible, realizada mediante videograbación doméstica de media hora de sueño, deja dudas sobre el diagnóstico.

El SAHS es un problema muy frecuente en los niños: se estima su prevalencia entre el 2-3%, similar en ambos sexos, con un pico de incidencia entre los 2 y los 5 años coincidiendo con el agrandamiento del tejido linfático del anillo de Waldeyer.1,11 Difiere del SAHS del adulto en su etiología, clínica y tratamiento, pero al igual que en ellos, se encuentra infradiagnosticado e infratratado12 y también produce complicaciones importantes como elevación de la tensión arterial, disfunción ventricular o retraso pondero-estatural. Su coexistencia con otras enfermedades, como la epilepsia, dificulta su tratamiento y empeora la calidad de vida de los niños que lo padecen y de sus cuidadores.12

En su patogenia influyen factores anatómicos y funcionales nasofaríngeos. Los factores predisponentes más frecuentes son la hipertrofia adenoamigdalar, las malformaciones congénitas craneofaciales como en el síndrome de Down (30-45% de ellos lo padecen), la obstrucción nasal importante por desviación de tabique, rinitis o pólipos nasales, la laringomalacia, enfermedades neurológicas y neuromusculares en las que hay hipotonía o parálisis de los músculos dilatadores de la faringe, el reflujo gastroesofágico y la obesidad (este factor es más frecuente en adolescentes, que tienen un patrón de enfermedad más parecido a los adultos).11,12 Recientemente se habla de un tipo I de SAHS infantil asociado a hipertrofia amigdalar sin obesidad, un tipo II asociado fundamentalmente a obesidad y con una leve hipertrofia amigdalar12,13, y un tipo III asociado a anomalías craneofaciales.14

El síntoma más frecuente es el ronquido, y su ausencia prácticamente descarta un SAHS. Se habla de ronquido primario si no se asocia a apneas, alteración del intercambio gaseoso o fragmentación del sueño, y aunque suele resolverse con el tiempo en casi un 50% de los casos, se ha asociado a falta de atención, menor rendimiento escolar, hiperactividad o trastornos de conducta.15,16 En el SAHS, además del ronquido, los padres observan un aumento del trabajo respiratorio, respiración bucal, apneas, un sueño intranquilo, los niños se mueven mucho y adoptan posturas anómalas como la hiperextensión del cuello o la cabeza colgando fuera de la cama para mantener permeable la vía aérea. Se despiertan con frecuencia y tienen una sudoración profusa por las noches por el aumento del gasto energético, siendo frecuente la enuresis.

La diferencia clínica más llamativa con los adultos es que no suelen presentar ESD. La fragmentación del sueño impide un descanso reparador y presentan un mayor cansancio diurno, cefaleas matinales, conductas TDAH-like (trastorno de déficit de atención e hiperactividad), tendencia a la depresión, irritabilidad, disminución del interés por las actividades diarias y un peor rendimiento académico.11,12

La Academia Americana de Pediatría recomienda investigar el sueño en los controles periódicos del niño, y si éste presenta ronquidos o clínica sugestiva de SAHS, se debe iniciar el proceso diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño (TRS).17 Hay que realizar una historia clínica completa y dirigida a investigar las alteraciones del sueño y su repercusión diurna. El cuestionario PSQ abreviado de Chervin para TRS (Tabla 5), validado al español, para niños entre 2 y 18 años tiene una sensibilidad y especificidad de más del 85% para el punto de corte del 33%.12,18 En la exploración física hay que prestar especial atención a la anatomía craneofacial y exploración de la esfera ORL (facies adenoidea, hipertrofia adenoamigdalar, macroglosia, forma del paladar, desviación septal, poliposis nasal, mala oclusión dentaria, etc).

RMM024SAHS Tabla5

Tabla 5. Test PSQ (Pediatric Sleep Questionnaire) de Chervin para cribado de los TRS (modificado de referencias 1 y 16)

La prueba diagnóstica de referencia es la PSG, pero es imposible realizarla a todos los niños con sospecha de SAHS. Una videograbación en el hogar de media hora de sueño (mejor de 5 y 5:30 horas de la madrugada), en niños de 2 a 6 años, en los que se visualiza la cabeza y el tronco sin ropa que impida ver los movimientos respiratorios, es una buena herramienta de cribado sin un coste excesivo.1 Se interpreta según el cuestionario reflejado en la Tabla 6, de forma que si la puntuación es mayor de 11 hay una alta probabilidad de SAHS, y entre 6-10 es necesaria la realización de una PSG.14 La PR es una alternativa válida, y está indicada en los niños con alta o baja probabilidad de SAHS, dejando la PSG para los niños con probabilidad intermedia y en los que presenta comorbilidad asociada.12


El Grupo de Consenso Español del SAHS establece un IAH obstructivas en niños ente 1 y 3 como límite de la normalidad; SAHS leve si IAH menor a 5; moderado entre 5-10 y grave si mayor de 10.12

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Tabla 6. Escala de audio y videograbación en el hogar (modificado de referencia 1)

El tratamiento de elección suele ser la adenoamigdalectomía, indicada en niños con SAHS significativo.1,12 En ciertos casos puede estar indicada otra cirugía, como la septoplastia, epiglotoplastia, uvulofaringopalatoplastia o cirugía maxilar. La CPAP es la segunda línea de tratamiento, indicada en niños con obesidad, alteraciones cráneo-faciales o enfermedades neuromusculares asociadas o no a la hipertrofia adenoamigdalar.12 No hay que olvidar el tratamiento dietético en niños obesos, el tratamiento de la rinitis u ortodóntico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Grupo Español de sueño. Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol 2005;41(supl 4): 12-29. Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/vol-41-num-supl-4/sumario/13003657/ [último acceso, 3 de marzo de 2015].

11.- Villa Asensi JR, et al. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados. 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7_4.pdf [último acceso, 9 de marzo de 2015].

12.- Alonso-Álvarez ML, et al. Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños. Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl.5):2-18. Disponible en http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90023589&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=126&accion=L&origen=bronco&web=www.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v47nSupl.5a90023589pdf001.pdf [último acceso, 9 de marzo de 2015].

13.- Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Sans Capdevilla O, Maarafeya MM, Gozal D. Obstructive sleep apnea in children: relative contributions of body mass index and adenotonsillar hypertrophy. Chest. 2009;136:137-44. Disponible en http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1089907 [último acceso, 9 de marzo de 2015].

14. American Academy of Pediatrics. Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:e69. Disponible en http://pediatrics.aappublications.org/content/109/4/e69.full [último acceso, 9 de marzo de 2015].

15. Gottlieb DJ, Chase C, Vezina RM, Heeren TC, Corwin MJ, Auerbach SH et al. Sleep disordered breathing symptoms are associated with poorer cognitive function in 5years old children. J Pediatr 2004; 145:458-464. Disponible en http://www.jpeds.com/article/S0022-3476%2804%2900452-4/fulltext [último acceso, 9 de marzo de 2015].

16.- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2009/8. Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_489_Trastorno_sue%C3%B1o_infadol_Lain_Entr_compl.pdf [último acceso, 9 de marzo de 2015].

17.- American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:704-12. http://pediatrics.aappublications.org/content/109/4/704.abstract?ijkey=91a273cdf3753f81308442fa197c8a4660b2803e&keytype2=tf_ipsecsha [último acceso, 9 de marzo de 2015].

18.- Chervin RD, Hedgera K, Dillonb JE, Pituchc KJ. Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep Medicine 2000;1: 21-32. Abstract disponible en http://www.sleep-journal.com/article/S1389-9457%2899%2900009-X/abstract [último acceso, 9 de marzo de 2015].

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