FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del asma bronquial” (y 4)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

 

Bloque 4. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA

  • Las exacerbaciones representan un empeoramiento de los síntomas y de la función pulmonar, lo que requiere modificaciones en el tratamiento para su reversión.
  • Pueden presentarse de forma aguda (en horas, por sensibilización) o subaguda (en días o semanas, por infección o incumplimiento terapéutico) y llegar a ser mortales, por son fundamentales su rápido reconocimiento y la valoración del riesgo vital.

Las exacerbaciones representan un agravamiento agudo o subagudo de los síntomas asmáticos, pero también pueden ser la forma de presentación inicial del asma. Consisten en un aumento de los síntomas, disnea, tos, ruidos bronquiales y opresión torácica, y se acompañan de un deterioro de la función pulmonar (medido por el FEV1 o flujo espiratorio pico, PEF) que requiere un cambio en el tratamiento para revertirla. Pueden ser desde leves a mortales1,2,8,11. En general los síntomas suelen preceder a los cambios funcionales, pero algunos pacientes pueden tener un deterioro muy importante de la función ventilatoria con poca percepción de los síntomas11.

Las exacerbaciones de instauración lenta (en días o semanas) suelen estar provocadas por infecciones virales altas o pobre adhesión terapéutica, mientras que las de instauración rápida (en menos de 3 horas) están en relación a exposición a alérgenos, fármacos, alimentos, aditivos o estrés emocional11. En las primeras (80-90% de las crisis asmáticas atendidas en urgencias) predomina la inflamación de la vía aérea, y responden de forma lenta al tratamiento; en las segundas predomina el broncoespasmo, y aunque pueden tener una mayor gravedad inicial, suelen responder de forma más rápida al tratamiento y requerir menos frecuentemente la hospitalización1.

El paciente debe saber identificar la agudización lo antes posible y saber actuar en consecuencia, por lo que en su tratamiento debemos indicarle un plan escrito, acorde a sus conocimientos en salud, de cómo proceder. La administración repetida de un ß-2 de acción corta (SABA) alivia temporalmente los síntomas mientras cesa la causa del agravamiento, pero si se precisan dosis repetidas durante más de 1 ó 2 días es necesario aumentar el tratamiento de control2. Los pacientes con tratamiento de base de formoterol y corticoide inhalado (CI) pueden usarlo también como tratamiento de rescate hasta una dosis máxima de 72 µg/d de formoterol2.

La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento, y la valoración de la crisis hay que hacerla al inicio (evaluación estática) para identificar los factores de riesgo y los signos de compromiso vital, y tras el tratamiento (evaluación dinámica) para valorar su repuesta y si precisa de nuevas intervenciones1.

La evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática se muestra en la Tabla 5. Lo más importante en una crisis es detectar si hay signos de riesgo vital, en cuyo caso hay que organizar el traslado a un centro de asistencia aguda, y mientras se espera hay que administrar oxígeno, SABA (se pueden asociar a anticolinérgicos) y corticoides sistémicos. Si no hay riesgo vital, la objetivación del grado de obstrucción (FEV1 o PEF, flujo espiratorio pico) es lo que más ayuda en la determinación de la gravedad y de la respuesta al tratamiento.

RMM023 Asma tabla 5

Tabla 5. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática (modificado de la Guía española para el manejo del asma1)

El objetivo del tratamiento de una crisis asmática es preservar la vida del paciente, para lo que hay que revertir la obstrucción, y la hipoxemia si existiera, a la mayor brevedad posible11. El tratamiento de las crisis leves consiste en un SABA cada 20 minutos durante una hora; el de las crisis moderadas-graves consiste en broncodilatadores de acción corta ß-2 agonistas y anticolinérgicos cada 15 minutos, asociados a corticoides sistémicos (metilprednisolona 40-60 mg vía oral o hidrocortisona 200 mg intravenosa) e inhalados (cada 30min durante los primeros 90 min), y oxigenoterapia si la saturación de oxígeno es inferior a 92%1. Si la respuesta es favorable, puede continuar el tratamiento en el domicilio, reajustando el tratamiento de base del paciente y asociando un ciclo de corticoides vía oral (40-60 mg de prednisona durante 5-10 días, sin necesidad de reducción progresiva). Si a las tres horas de un tratamiento correcto la respuesta no es favorable porque el paciente sigue sintomático, no ha recuperado la función pulmonar o precisa oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno superior al 90 %, es necesario el ingreso hospitalario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guía Española para el Manejo del Asma (página en Internet). GEMA 2009. Disponible en www.gemasma.com [último acceso, 24 de octubre de 2014]

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Iniciative for Asthma (GINA); 2014. Disponible en www.ginasthma.org. Dispone de una Guía de bolsillo en español, accesible en http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_Spanish2014.pdf [último acceso, 16 de enero de 2015].

8. Ruiz Cobos MA, Arnalich Jiménez MB, Casnova A. Tratamiento de mantenimiento y en la exacerbación asmática. En Actualización en asma. Monografías Neumomadrid. 2013. 87-102.

11. Rodrigo GJ, Plaza Moral V et al. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):2-20. Disponible en http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13191416&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=134&accion=L&origen=bronco&web=www.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v46nSupl.7a13191416pdf001.pdf [último acceso, 16 de enero de 2015].

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