FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del asma bronquial (2)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Bloque 2. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL ASMA

  • Ante la sospecha clínica, se debe realizar una espirometría forzada con prueba broncodilatadora positiva (incremento de FEV1 basal >12% -y/o, en adultos, >200ml)
  • Otros medios de diagnóstico que pueden aportar información son el flujo espiratorio pico, las pruebas de provocación y la valoración de la presencia de inflamación eosinofílica de las vías aéreas.
  • La evaluación del paciente asmático, partiendo de la valoración de la situación clínica, debe servir para anticipar los riesgos futuros del paciente

Diagnóstico

El diagnóstico de asma se debe sospechar ante un paciente con síntomas y signos como disnea sibilante, tos u opresión torácica que varían a lo largo del tiempo, pueden ser de predominio nocturno o de madrugada con variación o no estacional y agravarse con infecciones respiratorias, ejercicio o la inhalación de irritantes o alergenos. La exploración física puede ser normal, detectarse una espiración alargada o presentar sibilancias espiratorias (a veces sólo en la espiración forzada)1.

ASMA espirometria
Figura 1. Espirometría y curva flujo-volumen basal y tras broncodilatador: Ligera disminución de los parámetros ventilatorios de tipo obstructivo con prueba broncodilatadora positiva (el FEV1 aumenta 1.100 ml en valor absoluto, que representa un 28% respecto del basal)

La alteración de la mecánica ventilatoria se caracteriza por una obstrucción variable del flujo aéreo, que demostramos realizando una espirometría forzada con prueba broncodilatadora positiva o reversibilidad (definida por un aumento del FEV1 basal de más del 12 % y más de 200 ml; en niños sólo se requiere el criterio del 12%). (Figura 1).

También se puede objetivar la variabilidad de la función pulmonar mediante la determinación del flujo espiratorio pico (PEF), medido durante una o dos semanas por la mañana y por la noche. Se calcula como el valor máximo de cada día menos el valor mínimo dividido entre la media aritmética de las dos determinaciones y se promedia a lo largo de la semana. Se considera diagnóstico de asma una variabilidad de más del 20%1. Deben hacerse todas las determinaciones con el mismo medidor, puesto que puede haber una variabilidad de hasta el 20% entre dispositivos2. Este registro también puede servir para el diagnóstico de asma profesional o asma empeorada en el lugar de trabajo. La interpretación del registro del PEF debe hacerse dentro del contexto clínico del paciente, siendo más útil como monitorización de la enfermedad que como herramienta diagnóstica6.

Si todo lo anterior es negativo y se sigue sospechando asma, será necesario verificar la existencia o no de hiperrespuesta bronquial con una prueba de provocación, que puede ser farmacológica con metacolina (se requiere una disminución del FEV1 de al menos un 20%) o física con ejercicio (reducción del FEV1 basal de más de un 10% y 200ml en adultos o de más de un 12% en niños)2.

Las pruebas de broncoprovocación tienen una elevada sensibilidad pero baja especificidad, por lo que sirven fundamentalmente para excluir la enfermedad (alto valor predictivo negativo)1. La disminución de la función pulmonar durante una infección respiratoria, aunque se observa frecuentemente en los pacientes asmáticos, no es diagnóstica por sí misma de asma.

La fracción exhalada de oxido nítrico (FENO) mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vía aéreas, y la guía GEMA, en su revisión del 2009, indica que valores superiores a 30 ppb (partículas por billón) tienen una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de asma en sujetos no fumadores y que no utilizan corticoides inhalados (CI), sobre todo si se asocia a obstrucción de la vía aérea1. Pero guías internacionales posteriores2,6 consideran que su uso puede ser útil en el seguimiento de los pacientes asmáticos, siendo su utilidad en el diagnóstico todavía controvertida. Determinaciones de más de 50 ppb en adultos (35 ppb en niños) predicen una buena respuesta a CI, y cifras inferiores a 25 ppb (20 ppb en niños) bien una pobre respuesta a CI o que se puede bajar su dosis de CI con probable éxito6,7.

La presencia de atopia se puede identificar mediante pruebas cutáneas o determinación de IgE específica en suero (menos sensible y más específica), pero es muy importante correlacionar los resultados con los síntomas del paciente.

El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la EPOC (pueden solaparse los dos trastornos, en el síndrome asma-EPOC, ACOS), pero también con la insuficiencia cardiaca, bronquiectasias, hiperventilación, ansiedad, disfunción de cuerdas vocales, aspiración de cuerpo extraño, goteo postnasal, reflujo gastroesofágico, tos por IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina), etc.

Evaluación

En la evaluación del asma hay que tener en cuenta dos dimensiones, el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos, y además evaluar la presencia de posibles comorbilidades como rinitis, rino-sinusitis, obesidad, reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño, depresión o ansiedad. La evaluación de los síntomas se puede hacer con cuestionarios específicos como el ACQ (Asthma Control Questionnaire), el ACT (Asthma Control Test) o con el cuestionario que recomienda GINA (Tabla 1); el mal control de los síntomas se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones asmáticas2.

En la evaluación del riesgo futuro se trata de identificar si el paciente tiene riesgo de exacerbaciones, de presentar limitación crónica al flujo aéreo o de efectos secundarios de la medicación. Son factores de riesgo independientes, además del mal control de los síntomas, la presencia de una o más exacerbaciones graves el año previo, sobre todo si no se toman CI, la mala adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria incorrecta, la hipersecreción mucosa, la inhalación de irritantes como el humo del tabaco y el descenso del FEV1, sobre todo si es inferior al 60% del teórico2.

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Tabla 1. Evaluación del control del asma (modificada de Global Iniciative for Asthma, 20142)

En general, la medicación antiasmática es bien tolerada y con pocos efectos secundarios, pero estos aumentan cuando se usan dosis altas o formulaciones más potentes de CI o una técnica incorrecta de inhalación, o si se precisan corticoides orales2. En la Tabla 2 se presentan las dosis equipotentes de los CI inhalados.

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Tabla 2. Dosis equipotentes de los corticoides inhalados en adolescentes y adultos (modificado de British Guideline on the management of Asthma6)

La recomendación actual de la GINA para evaluar la gravedad del asma es mediante el tratamiento necesario para el control de los síntomas y las exacerbaciones:

  • Asma leve: sólo precisa medicación sintomática a demanda, dosis bajas de CI, cromonas o inhibidores de los leucotrienos.

  • Asma moderada: se controla con dosis bajas de la asociación CI y LABA (broncodilatadores b2-agonistas de acción larga).

  • Asma grave: precisa dosis altas de CI y LABA, o no está controlada a pesar del tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guía Española para el Manejo del Asma (página en Internet). GEMA 2009. Disponible en www.gemasma.com [último acceso, 24 de octubre de 2014]

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Iniciative for Asthma (GINA); 2014. Disponible en www.ginasthma.org. Dispone de una Guía de bolsillo en español, accesible en http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_Spanish2014.pdf [último acceso, 16 de enero de 2015].

6. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the management of Asthma [documento en Internet]. Revisado en octubre de 2014. Edimburgo, Londres: SIGN & BTS; 2014. Disponible en http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf [último acceso, 16 de enero de 2015].

7. Fernández-Lahera Martínez J, Villasante C. Abordaje diagnóstico en el asma. En Actualización en asma. Monografías Neumomadrid. 2013. 51-65.

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