FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica (y 4), por Marcos García Aguado

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Profesor: M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

 

Bloque 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: OTROS FÁRMACOS. OPCIONES NO FARMACOLÓGICAS.LA MORTALIDAD

  • Otros fármacos han demostado ser útiles en el tratamiento:
    • ivabradina en la reducción de hospitalizaciones en pacientes con mal control
    • digoxina en una situación similar, teniendo en cuenta sus riesgos
    • diruéticos en el alivio de síntomas
    • estatinas, antiagregantes y anticoagulantes no tienen indicación específica, aunque habrá que usarlos iempre que estén indicados por otras patologías.
  • Existen otras opciones no farmacológicas, como la implantación de desfibriladores automáticos, terapia de resincronización o transplante cardíaco, cuya valoración corresponde a servicios especializados.

 

 

 

 

Fármacos que reducen las hospitalizaciones de IC

Ivabradina

Es un fármaco que actúa en las corrientes If del nodo sinusal, produciendo una caída de la frecuencia cardíaca. El estudio SHIFT ha demostrado que, en pacientes con FE ≤ 35% en IC al menos leve y con ritmo sinusal y FC superior a 70 lx´, reducía el objetivo final combinado de muerte e ingresos hospitalarios por IC a expensas de la reducción de los ingresos.29

El fármaco se recomienda para pacientes que con el tratamiento óptimo que incluye IECAS+BB+ARM (o ARA II en caso de contraindicación de IECAS o ARM) continúan en GF II o peor, siempre que estén en ritmo sinusal y la FC sea superior a 70 lx´. Desconocemos la FC objetivo, pero teniendo en cuenta que es posible que existan efectos deletéreos con frecuencias bajas, un “target” podría ser 55 lx´. En caso de pacientes que no puedan tomar BB, se puede utilizar la ivabradina con este fin, aunque con escasa evidencia científica.

Digoxina

Su evidencia científica es escasa y antigua, procedente del estudio DIGIS, en el cual se demostraba una reducción de ingresos hospitalarios por IC sin acción en la mortalidad.30

Desafortunadamente, estamos ante un fármaco delicado con probabilidad de incurrir en incrementos de mortalidad en relación con insuficiencia renal e hipopotasemia. Un par de subanálisis del estudio AFFIRM demostraron un aumento de la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con digoxina.31

Por tanto, es un fármaco a utilizar en pacientes con ICFER siempre que con el tratamiento óptimo antes descrito persistan con GF II, independientemente de que estén en ritmo sinusal o no. En caso de pacientes con ritmo sinusal, se considera como opción, una vez descartada la ivabradina, ya que ésta tiene un nivel de indicación en guías IIa, con nivel de evidencia B, mientras que la digoxina lo tiene Iib, evidencia B. En caso de no poder usar BB, se puede usar digoxina como complemento del tratamiento.

Fármacos que alivian los síntomas

Los diuréticos (siendo más potentes y rápidos en su acción los diuréticos del asa) son fármacos que han demostrado aliviar los síntomas, al reducir la retención de agua y sodio. No hay evidencia descrita sobre su papel en la mortalidad.

Fármacos no indicados

No hay indicación específica de uso de estatinas, antiagregación y anticoagulación. No obstante, debemos utilizar estos fármacos si hay otros motivos que así lo aconsejen, como por ejemplo pacientes con cardiopatía isquémica asociada, donde las estatinas y la antiagregación reducen la morbimortalidad. En el caso de FA, la presencia de una IC aumenta la puntuación del score CHA2DS2‐Vasc en un punto, por lo que un paciente con FA e IC puede tener recomendación de anticoagulación.

No se deben utilizar los AINES y los inhibidores de COX2, ni las glitazonas, puesto que agravarían la IC. Los calcio‐antagonistas no dihidropiridínicos, por su efecto deletéreo en el inotropismo, no se recomiendan en pacientes con ICFER.

En resumen

Los pacientes con ICFER se benefician de los fármacos que han demostrado reducir la morbimortalidad, cosa que no ocurre en los pacientes con ICFEP. Siempre debemos tener a los pacientes diagnosticados de ICFER con IECAS y BB a dosis máximas, y si no controlamos los síntomas, continuar con el algoritmo terapéutico propuesto en la Figura 2. Es importante realizar controles analíticos periódicos a los pacientes, además de vigilar la FC y la tensión.

Figura 2. Algoritmo terapéutico de la ICC

No podemos demorar el incremento de dosis de los fármacos con impacto en la supervivencia, siguiendo las recomendaciones en la duplicación de dosis, puesto que estamos ante un patología con alta morbi‐mortalidad, con periodos de escasa sintomatología.
Sin embargo, en la vida real no se realiza una correcta implementación de las recomendaciones terapéuticas con impacto en la supervivencia de los pacientes.32 Debemos realizar un esfuerzo para mejorar nuestra eficiencia y luchar contra la inercia en la profesión. La vida de nuestros pacientes, no solo en el ámbito de la supervivencia, sino también en el de la calidad de vida, depende de ello.

Otras opciones terapéuticas

Los pacientes con FE severamente afecta, fundamentalmente si presentan etiología isquémica, se benefician de una reducción de la mortalidad con la implantación del desfibrilador automático implantable (DAI). Se exige que los pacientes tengan una supervivencia estimada superior a un año y presenten GF II‐III de la NYHA. Antes de plantear su colocación, debemos optimizar el tratamiento farmacológico de nuestros pacientes.

Otro dispositivo que ha demostrado reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios de IC en los pacientes con FE severamente afecta es la terapia de resincronización, puesto que reducir la sincronía mecánica del VI mejora su contractilidad y su FE.

El tratamiento de los pacientes en situación terminal es el transplante cardiaco, con alguna alternativa en continua mejoría, como los dispositivos de asistencia ventricular. Hay que hacer todo lo posible por evitar o retrasar este desenlace, puesto que ninguna de estas opciones terapéuticas es la panacea.

No obstante, estas opciones terapéuticas deben ser indicadas por el especialista, por la complejidad en los criterios utilizados para su indicación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Swedberg K, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875–85. Abstract disponible en http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2961198-1/abstract [último acceso, 17 de febrero de 2015].
  2. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336:525–33. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199702203360801#t=article [último acceso, 17 de febrero de 2015].
  3. Turakhia MP, et al. Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the TREAT-AF Study. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 660-8. Abstract disponible en http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109714041175 [último acceso, 17 de febrero de 2015].
  4. Maggioni AP, Anker SD, Dahlstrom U, Filippatos G, Ponikowski P, Zannad F, et al. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with ESC guidelines? Evidence from 12440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2013; 15:1173-84. Disponible en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1093/eurjhf/hft134/full [último acceso, 17 de febrero de 2015].

 

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