FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (y 4)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS SOBRE EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

 

Bloque 4. LA EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS NEUMOLÓGICAS

  • Una vez comprendida la utilidad de las pruebas básicas de exploración funcional respiratoria, la utilización de pruebas como la fracción espirada de óxido nítrico, la medición de volúmenes pulmonares o los test de difusión pueden facilitarnos la orientación diagnóstica de las patologías neumológicas más importantes.

Ya se han referido las indicaciones generales de la pruebas de función respiratoria, en este capítulos vamos a revisar estas pruebas en las patologías neumológicas más frecuentes.

Enfermedades de la vía aérea

Las dos enfermedades más frecuentes son el asma y la EPOC. Ante un paciente con sospecha clínica de asma es fundamental la realización de una espirometría basal y tras broncodilatador con el fin de objetivar una obstrucción completamente reversible de la vía área26. Si la espirometría basal es normal y la prueba broncodilatadora es negativa es necesario hacer una prueba de provocación bronquial (metacolina o ejercicio) con el fin de diagnosticar la hiperreactividad bronquial. La presencia de niveles elevados de FENO (>35-50 ppm) en el aire exhalado sugiere una buena respuesta a los corticoides inhalados27. En el seguimiento de los pacientes con asma también tiene una gran utilidad la realización de la espirometría y la determinación del FENO (si este persiste elevado hay que sospechar incumplimiento terapéutico)6. Esta estrategia diagnóstica también es de utilidad en el estudio de tos crónica con radiografía de tórax normal, además de descartar otras causas como reflujo gastroesofágico.

En cuanto a la EPOC, la espirometría tiene la clave diagnóstica al confirmar la presencia de una obstrucción no totalmente reversible con un FEV1/FVC postbroncodilatador inferior al 70 % o al límite inferior de la normalidad28, en pacientes expuestos a la inhalación de humos o gases tóxicos. La espirometría también es útil en el seguimiento de estos pacientes (pérdida mantenida de más de 30-40 ml al año de FEV1 sugiere la presencia de enfisema, tabaquismo, tratamiento insuficiente o frecuentes exacerbaciones), en el establecimiento de la gravedad y con fines pronósticos29. El test de difusión es útil para diferenciar el enfisema (disminuido) de la bronquitis crónica y también del asma (normal o aumentado). La determinación de volúmenes pulmonares mediante pletismografía nos ayuda en el diagnóstico de la hiperinsuflación. En ciertos pacientes EPOC, sobre todo los que tiene un fenotipo mixto asma EPOC, la determinación de niveles elevados de FENO sugieren la presencia de inflamación eosinofílica y una mejor respuesta a los corticoides inhalados11.

Enfermedades intersticiales difusas

Las PFR se deben encuadrar en el contexto clínico radiológico. Suelen cursar con restricción en la espirometría (FEV1/FVC superior al 70% con FVC inferior al 80%) que se confirma en la pletismografía. La difusión está disminuida y sirve para diferenciar de otras patologías que cursan con restricción como las enfermedades de la pared torácica. La capacidad vital, la DLCO y la desaturación con el ejercicio (en la prueba de marcha o en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar) tienen capacidad pronóstica en este tipo de enfermedades10.

Enfermedades vasculares pulmonares

En la valoración inicial de estos pacientes hay que realizar una espirometría y prueba de difusión como parte del diagnóstico diferencial con otras entidades. La espirometría puede ser normal y la difusión suele estar disminuida7.

Enfermedades neuromusculares

Suelen cursar con un patrón restrictivo en la espirometría con un descenso de más del 25% en la capacidad vital en decúbito respecto a sentado. Las presiones musculares máximas (PIM y PEM) están indicadas en el diagnóstico y seguimiento de estas patologías, sobre todo en las que cursan a brotes25.

Otras circunstancias

En el estudio de disnea de causa no aclarada o desproporcionada a la alteración ventilatoria es necesaria la realización de una prueba de ejercicio cardiopulmonar para medir la capacidad aeróbica del sujeto así como detectar si existe alguna alteración en los sistemas implicados en la realización del ejercicio3.

En la Figura 9 se muestra un algoritmo simplificado de cómo interpretar las PFR en la práctica clínica.

 

Algoritmo
Figura 9. Algoritmo práctico de interpretación de las pruebas de función respiratoria en la patología neumológica habitual

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6.- Puente Maestu L, García de Pedro J. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas. Arch Bronconeumol. 2012; 48(5):161–169.

7.- Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948–968.

10.- Palange P, Ward SA et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185-209.

11.- Dweik RA, Boggs PA. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184:602–615.

25.- Puente Maestu L, García Gómez R, Vargas Espinal J, Chancafe Morgan J. Otras pruebas funcionales. Programa formativo EPOC. Módulo 3. Espirometría. EDIKA MED SL 2012: 65-85.

26.- British guideline on the management of asthma. 2014. Disponible en http://sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf

27.- GEMA 4.0. Guía Española para el manejo del Asma 2015. Disponible en http://www.gemasma.com/

28.- GOLD.Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2015. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015_Apr2.pdf

29.- Celli B, Cote C, Marin JM, Casanova C et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction,Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.

 

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