FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica (2), por Marcos García Aguado

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Profesor: M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

Segunda entrega de la actualización clínica breve en insuficiencia cardíaca, que sirve de soporte al curso que se está realizando en la plataforma de formación de AMYTS (formacion.amyts.es). Para acceder al resto de materiales del curso y poder alcanzar los requisitos de acreditación, debes ser usuario registrado y rellenar la solicitud de inscripción a través de este enlace.

Bloque 2. CLASIFICACIÓN. ORIENTACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

  • Es importante clasificar adecuadamente al paciente con ICC según diversos criterios (fracción de eyección, evolución temporal, grado funcional) para mejorar la coordinación asistencial, pero también por sus implicaciones terapéuticas.
  • La IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) tiene mejor pronóstico, pero no tiene opciones terapéuticas que reduzcan la mortalidad; por el contrario, la IC con fracción de eyección reducida (<45%, ICFER) tiene peor pronóstico, pero existen opciones terapéuticas que inciden positivamente sobre la morbimortalidad. Muchas otras variables se han relacionado con el pronóstico.

 

 

Clasificación

Para facilitar el correcto seguimiento del paciente a lo largo del proceso asistencial, es necesario disponer de un lenguaje universal para transmitir la información entre los diferentes niveles asistenciales y profesionales sanitarios. En los pacientes con IC, se recomienda establecer una clasificación usando tres criterios diferentes:

Según la fracción de Eyección (FE) del VI. Así podemos hablar de:

  • IC con FE reducida (ICFER), cuando es inferior al 40‐45%.
  • IC con FE preservada (ICFEP), cuando es superior al 40‐45% (incluye pacientes con FE levemente reducida –entre el 45‐50%‐ y pacientes con FE preservada).

Existen diferencias significativas entre ambos tipos, tanto a nivel pronóstico (peor en el caso de la ICFER)7, como a nivel de estrategias terapéuticas, aspecto que se tratará más adelante.

Según evolución temporal:

  • IC primer episodio o de novo, pudiendo presentarse de forma aguda o subaguda (más gradual).
  • IC crónica (ICC), cuando el paciente ya había sido diagnosticado previamente de IC. La ICC se clasifica en estable, cuando no ha modificado sus características clínicas en el último mes; o descompensada, cuando su clínica empeora, bien de forma aguda o de forma subaguda.

Según la clínica de disnea, usando la escala de la New York Heart Association (NYHA):

  • Grado I, síntomas con esfuerzos intensos.
  • Grado II, síntomas con esfuerzos normales (IC leve).
  • Grado III, síntomas con esfuerzos leves (IC moderada).
  • Grado IV, síntomas en reposo (IC grave).

Por tanto, debemos utilizar las tres clasificaciones para describir el tipo de IC del paciente, a forma de ejemplo: ICFER, crónica estable, grado II de la NYHA.

Diferencias entre la ICFER y la ICFEP

Los pacientes con ICFEP tienen un perfil epidemiológico y etiológico diferente al de los pacientes con ICFER. En el primer grupo, los pacientes son de mayor edad y predomina más el sexo femenino y la obesidad, y en el segundo grupo la cardiopatía isquémica es una etiología frecuente.14

Variables clínicas

Características sociodemográficas (edad, sexo, etnia).

Clase funcional NYHA.

Índice de masa corporal, signos de congestión venosa, S3, hipotensión arterial, frecuencia cardíaca elevada.

Diabetes, nefropatía, depresión, EPOC.

Antecedente / etiología cardioisquémica.

Variables de laboratorio

Iones, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, albúmina, enzimas hepáticas, hemoglobina…

Variables neurohumorales

Eje renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas, péptidos natriuréticos, vasopresina…

Variables eléctricas

Anchura QRS, signos de hipertrofia VI, fibrilación auricular, arritmias ventriculares complejas, variabilidad de la frecuencia cardíaca

Pruebas de imagen

Índice cardiotorácico, dimensiones y movimiento pared VI, FE, tamaño auricular, patrón restrictivo…

Variables hemodinámicas

Consumo máximo de oxígeno en prueba de esfuerzo, índice cardíaco, presión telediastólica de VI…

Tabla 3. Variables pronósticas de la IC

También existen diferencias en el diagnóstico:

  • ICFER: Signos y síntomas característicos + FE reducida
  • ICFEP: Signos y síntomas característicos + FE conservada o ligeramente reducida (>45%) + alteraciones estructurales y/o funcionales que indiquen la existencia de una disfunción diastólica (por eso, la ICFEP se conocía previamente como IC diastólica).

Como ya se mencionó previamente, los pacientes con ICFER tendrían peor pronóstico (aunque la morbimortalidad es significativa en ambos tipos de IC); en cambio, disponen de medidas farmacológicas y no farmacológicas que mejoran el curso evolutivo de la enfermedad, mejorando los síntomas y calidad de vida, disminuyendo las hospitalizaciones por IC y retrasando la mortalidad, algo de lo que no disponemos para los pacientes con ICFEP.

En todos los casos de IC existen múltiples criterios pronósticos (ver Tabla 3), siendo los más accesibles la edad, la FE y la clínica. Los pacientes con mayor edad, con FE más reducida y con clínica más intensa, tienen peor pronóstico. La severidad clínica, sin embargo, no se correlaciona con el deterioro de la FE.15

Orientaciones generales del tratamiento

De forma general, se recomienda que todos los pacientes diagnosticados de IC sean asesorados para que implementen cambios en su estilo de vida, instaurando una dieta hiposódica y estimulando a la realización de ejercicio físico de forma regular. De igual forma, debemos entrenar al paciente en el reconocimiento de los síntomas de IC y en el manejo de los fármacos, implicando en dicha tarea a los miembros de su familia. Los pacientes deberán adquirir hábitos de vida rutinarios, como el control de peso diario. Por todo ello, se han creado exitosas unidades monográficas multidisciplinares de IC y se han implementado programas de rehabilitación cardiaca en este tipo de pacientes.16

Respecto a las terapias farmacológicas, hay que dejar claro, como ya se apuntó previamente, que el tratamiento de la ICFEP y de la ICFER tiene diferencias notables:

  • En la ICFEP ningún tratamiento hasta la fecha ha demostrado reducir la mortalidad, por lo que solo se usan fármacos para reducir los síntomas disminuyendo la retención de agua y sodio, o intentando paliar la disfunción diastólica. Por tanto, los fármacos utilizados serán diuréticos y fármacos que actúen reduciendo la hipertrofia del VI, en caso de que estuviera presente, o reduciendo la frecuencia cardiaca (FC) para alargar las diástoles y facilitar el llenado del VI (Ej: IECAS, BB)

  • En la ICFER hay varios fármacos que han demostrado cambiar el curso evolutivo de la enfermedad, mejorando el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, con una reducción de las hospitalizaciones. Nos vamos a centrar, en el siguiente bloque, en este grupo de pacientes y sus opciones terapéuticas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

7. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1750-7. Disponible en http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/14/1750.long [último acceso, 28 de enero de 2015]

14. Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2011;13:18–28. Disponible en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1093/eurjhf/hfq121/full [último acceso, 6 de febrero de 2015]

15. Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, Therneau TM, Hall Long K, Shah ND, Roger VL. Hospitalizations after heart failure diagnosis. A community perspective. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1695–702. Disponible en http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1140155 [último acceso, 6 de febrero de 2015]

16. Sochalski J, et al. What works in chronic care management: the case of heart failure. Health Aff 2009;28:179–89. http://content.healthaffairs.org/content/28/1/179.full [último acceso, 6 de febrero de 2015]

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