FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la HTA (y 4), por Marcos García Aguado

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104 HTA 3x3 cm

 

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

Bloque 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) / antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), y calcioantagonistas, junto con beta-bloqueantes en casos con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, son los fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA.En cada caso hay que valorar el perfil del fármaco y adaptar el tratamiento a cada individuo. Las combinaciones de fármacos son una buena opción a considerar, a excepción de la combinación entre IECA y ARA II, que no es aconsejable.

Los grupos farmacológicos que pueden utilizarse en la HTA y que presentan el mayor nivel de recomendación en las guías de la SEC (IA) son los siguientes:

Diuréticos.

Los fármacos que realmente han protagonizado la evidencia científica en la HTA son los tiazídicos.

  • Precaución: Tener en cuenta su efecto diabetogénico y riesgo proarrítmico por hipopotesemia secundaria
  • Interés: Pacientes con “retención” hídrica.
Beta bloqueantes
  • Precaución: Efecto dismetabólico, aunque el nevibolol y el carvedilol no parecen presentar efecto diabetogénico. Precaución con la bradicardia que generan estos fármacos y los trastornos de conducción por bloqueos auriculoventriculares, así como en el asma.
  • Interés: Aunque las guías americanas los han desplazado de primera línea a segunda línea, son fármacos obligados por reducir la morbi‐mortalidad en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción ventricular izquierda.
IECAS (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina) / ARA II (antagonistas del receptor de angiotensina II)

No se ha demostrado que existan diferencias significativas entre ambos fármacos en los estudios a corto y medio plazo.

  • Precaución: estenosis de arteria renal bilateral, retención de potasio
  • Interés: no deben faltar en la terapia de pacientes con insuficiencia renal, diabetes méllitus, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular izquierda. De igual forma, son fármacos recomendados en pacientes con patología cerebrovascular.
Calcio-­antagonistas

Son fármacos potentes y con especial interés en los pacientes con patología cerebrovascular.

La Tabla 3 muestra las contraindicaciones y precauciones a tener en cuenta para cada grupo de fármacos. El resto de fármacos no aportan evidencia científica suficiente y contundente para ser considerados de primera línea.

Tablac ontraindic HTA
Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de los fármacos antihipertensivos. Guías de práctica clínica ESH/ESC, 2013.1

Hacemos especial énfasis en los bloqueantes de la aldosterona, fármacos que han mostrado su eficacia para controlar la HTA resistente, en probable relación con la existencia de un hiperaldosteronismo subyacente.7

Como se mencionó anteriormente, los tratamientos combinados deben ser utilizados en los pacientes con HTA de alto y muy alto riesgo, al igual que en pacientes con HTA grado II y grado III. Las combinaciones más recomendadas, en base al estudio Accomplish8, son los calcioantagonistas junto a los IECAS/ARAII. Hay combinaciones no aceptadas por sus mayores efectos secundarios y efectos negativos en morbimortalidad. Las combinaciones desterradas en la mayoría de los casos son los IECAS + ARA II y los Betabloqueantes + diuréticos, los primeros por un aumento de eventos, fundamentalmente renales, y los segundos por aumento de efectos dismetabólicos (Figura 1).

La utilización de fármacos en el control de otros factores de riesgo asociados seguirá las recomendaciones de las guías de prevención correspondientes, en base al grado de estratificación de riesgo a los 10 años.

Figura 1 combinaciones
Figura 1. Estrategia de combinación de fármacos. Guías de práctica clínica ESH/ESC, 2013.1
Líneas verdes: combinación preferida (línea continua) o útil (línea discontinua). Línea negra discontinua: combinación posible, poco probada. Línea roja: combinación no recomendada.

Futuro

Desafortunadamente los últimos datos en relación a la ablación de las arterias renales no han sido satisfactorios. En estos momentos existen nuevos fármacos en investigación que puedan aportar mejoras a la terapia actual y aumentar la cartera de opciones terapéuticas, siempre que añadan valor a la farmacopea actual.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

7. Mantero F, Mattarello MJ, Albiger NM. Detecting and treating primary aldosteronism: primary aldosteronism. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:171–174. Abstract disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17427105

8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-­‐risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806182#t=article

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