FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la HTA (2)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

 

Bloque 2. CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.

En la valoración diagnóstica de la HTA es importante realizar:
  • una correcta clasificación de la HTA según los valores de TA alcanzados
  • una valoración completa de la situación de riesgo cardiovascular del paciente
  • una valoración de los órganos diana para descartar lesión en los mismos, pues su afectación supone un incremento de riesgo de morbimortalidad. Para ello realizaremos ECG, fondo de ojo (discutible) y pruebas de función renal

Según las cifras tensionales, se realiza una clasificación de los pacientes en distintos grados, como se muestra en la Figura 1. Cuanto más altas son las cifras tensionales, el riesgo de morbimortalidad es mayor.

Grados HTA
Tabla 1. Clasificación de la HTA según la toma en consulta. Guías de práctica clínica ESH/ESC, 2013.1 *La HTA sistólica aislada se clasifica en grados 1, 2 ó 3 en función de la cifra de TA sistólica obtenida.

Los pacientes con cifras tensionales superiores a 140/90 mmHg (sistólica/diastólica) de promedio, siguiendo el método recomendado en las consultas, son considerados hipertensos, al igual que los pacientes con valores superiores a 135/85 mmHg con el método de AMPA. Si utilizamos el MAPA, se considera hipertenso el que presenta valores superiores a 135/85 de media diurna, superiores a 120/70 mmHg de media nocturna y superiores a 130/80 mmHg de promedio 24 horas.

En el caso de los niños y los adolescentes, estableceremos los valores de corte siguiendo unas tablas con percentiles.4

Estratificación del riesgo

Establecer el tratamiento únicamente en base a valores numéricos de tensión arterial es un error. Para decidir la mejor terapia del paciente, se debe realizar una buena anamnesis que combine las cifras tensionales con la presencia de otros factores que determinan un peor pronóstico (los conocidos factores de riesgo: sexo, edad -mayor de 55 años en varones y de 65 en mujeres-, tabaquismo, obesidad, dislipemia, hiperglucemia o antecedente familiar de enfermedad cardiovascular). Por ello, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) contienen unas sencillas tablas que, teniendo en cuenta diferentes variables, permiten clasificar al paciente en sujetos sin riesgo, riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto. En base a esta clasificación, que se muestra en la Tabla 2, decidiremos la mejor estrategia terapéutica.

Estratificación de riesgo
Tabla 2.Estratificación de riesgo cardiovascular. Guías de práctica clínica ESH/ESC, 2013.1
FR: factores de riesgo cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular

En estas tablas se ha eliminado la influencia de la edad en la estratificación de riesgo, por lo que tenemos en cuenta el riesgo del paciente en comparación con el que presentarían los pacientes de la misma edad que no tuvieran ninguna patología ni factor de riesgo asociado.

¿Qué estudios no deben faltar en un paciente hipertenso?

Como se ha visto en las tablas de estratificación de riesgo, es vital una buena anamnesis que permita conocer los factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial. Otro punto clave para la estratificación es la existencia o no de lesión de órgano diana (LOD). La LOD puede ser una enfermedad establecida o una afectación subclínica.

¿Qué son los órganos diana?

Todos aquellos órganos vitales que sufren cambios patológicos como consecuencia del efecto de la HTA. La presencia de órganos diana afectados confiere peor pronóstico, por ello, es importante estudiarlos y descartar su afectación. Los pacientes con LOD pueden sufrir una re-­estratificación de su riesgo, tal y como se observa en las tablas de estratificación de la SEC antes citadas.

¿Cuáles son los órganos diana?

Son fundamentalmente los siguientes:

  • Corazón
  • Arterias
  • Cerebro
  • Ojos.

¿Debemos estudiarlos todos?

Debemos tener en cuenta dos cosas para responder a esta pregunta:

  1. El presupuesto de nuestro sistema sanitario es finito, por tanto, no todas las pruebas son accesibles.
  2. Aunque la presencia de LOD determina peor pronóstico en la HTA y la presencia de varios órganos afectos agravaría el pronóstico, el sentido común nos dice que si el paciente ya está clasificado como de muy alto riesgo y la estrategia terapéutica no va a sufrir modificaciones, no deberíamos plantear pruebas costosas para valorar más órganos afectos.

¿Qué pruebas no deben faltar nunca?

Aquellas de bajo coste y accesibles. Aunque dependen del centro, las que reseñamos a continuación son inexcusables:

  1. CORAZÓN. Electrocardiograma (ECG): signos de hipertrofia ventricular izquierda (el mejor parámetro sería el índice de Cornel -­onda R en aVL + onda S en V3-­ x duración del complejo QRS, siendo diagnóstico de hipertrofia si dicho producto es superior a 2440 mmxms)5. Hay más criterios que podrían tenerse en cuenta, pero exceden la intención de esta revisión.
  2. RIÑÓN. Creatinina, determinación de la tasa de filtrado renal (mediante los cálculos de las fórmulas MDRD o CKD-­‐EPI 6 , accesibles en diferentes calculadoras on-line, como la de la Sociedad Española de Nefrología, basadas en la cifra basal de creatinina, la edad, el género y el origen étnico, y preferidas al índice de Cockcroft) y determinación de la microalbuminuria en orina (es importante recordar que una microalbuminuria positiva no es suficiente para confirmar daño renal, recomendándose la repetición de la prueba, transcurrido un tiempo prudencial para confirmar).

Todos los pacientes hipertensos deben ser sometidos a un ECG y estudios de función renal una vez al año, tanto para detectar LOD (que sería un indicador de hipertensión mal controlada) como para determinar la reversión de la lesión (como reflejo de una correcta terapia).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4. Lurbe E et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2009, 27:1719-­1742. Disponible en http://www.ehy.ee/docs/pics/2009%20Management%20of%20high%20blood%20pressure%20in%20children%20and%20adolescents.pdf

5. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994;90:1786–1793. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/90/4/1786.short

6. Matsushita K et al. Comparison of risk prediction using the CKD-­‐EPI equation and theMDRD study equation for estmated glomerular filtration rate. JAMA 2012;307:1941–1951. Disponible en http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151529

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