FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la HTA (1)

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101 Curso HTA 15x15 mm

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL HTA (1)

M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

En esta sección pretendemos dar una idea sencilla y práctica de la forma más frecuente de hipertensión arterial (HTA), la HTA esencial, aquella sin causa detectable. El objetivo es conseguir actualizar puntos de interés que tengan implicaciones en nuestra práctica diaria, de una forma sencilla y amena. Sin lugar a dudas, el tema es muy amplio y es imposible poder tocar todos los puntos en esta revisión. La guía clínica publicada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2009 supuso un cambio en muchas de las recomendaciones de las guías previas del 2007, estableciendo una revolución en aspectos tan importantes como los objetivos terapéuticos. Las últimas guías de la ESC, publicadas en el año 2013, han consolidado dicho cambio y han incorporado las últimas evidencias científicas en el marco de la terapia farmacológica.Para acceder a la acreditación que finalmente se otorgue a este curso es necesario completar los cuestionarios de autoevaluación y el examen disponibles en la plataforma de formación de AMYTS, para lo cual habrá que inscribirse en el mismo.
 

Bloque 1. INTRODUCCIÓN. PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO.

  • La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular claramente establecido, y por ello su diagnóstico y tratamiento precoz son de vital importancia.
  • Existen pautas muy concretas para realizar un diagnóstico correcto de la HTA en la consulta (tres días diferentes, dos tomas por día, en condiciones estándar definidas).
  • La existencia de casos en que la TA tomada en consulta no refleja la realidad del paciente (como en los casos de la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada) hace que otros métodos de medida a domicilio (MAPA y AMPA) cobren importancia

La HTA es “un proceso continuo”, una enfermedad que, de no controlarse, puede progresar en el tiempo hasta generar un evento cardiovascular o renal, responsable de un deterioro de la calidad de vida del paciente y de un aumento del consumo de los recursos sanitarios. Es vital actuar de forma precoz, interrumpiendo esa progresión para evitar la aparición de morbimortalidad.

La HTA es un factor de riesgo independiente de muerte y eventos cardiovasculares claramente establecido. Es importante recordar que el periodo horario de mayor riesgo es el que se encuentra entre las 6 am y las 2 pm, por la mayor actividad simpática del organismo.

La prevalencia de la HTA se estima entre el 30-­‐45% de la población general, con importante incremento en el envejecimiento.1

Definiciones de interés

HTA aislada de la consulta: es la HTA de bata blanca. Son pacientes con cifras tensionales altas en consulta pero normales a nivel domiciliario. Su prevalencia estimada es del 13% de la población global. Tienen más riesgo que los pacientes normotensos.2

HTA enmascarada: son pacientes con cifras tensionales normales en consulta pero elevadas a nivel domiciliario. Su prevalencia se estima en torno al 13% de la población global. Tienen más riesgo que los pacientes normotensos y muy similar a la de los pacientes hipertensos “tradicionales”

HTA resistente: cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos, a pesar de tener tratamiento con tres fármacos antihipertensivos (incluido un diurético) a dosis plenas y realizar correctamente las medidas higiénico-­‐dietéticas. Siempre es vital confirmar que el paciente realiza correctamente la terapia.1

Sin lugar a dudas, para establecer correctamente el diagnóstico sería necesario comprobar las tensiones en consulta y a nivel domiciliario.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico existen distintos sistemas:

  1. Determinación en consulta, con dos determinaciones en cada visita, en tres visitas diferentes.
  2. Determinación domiciliaria (AMPA), realizada por el paciente con aparatos semiautomáticos. Se recomienda la realización de dos tomas diarias, una por la mañana y otra por la tarde, durante 5-­7 días. Para calcular el valor, debemos establecer la media, descartando la toma del primer y último día.
  3. Determinación por medio del dispositivo conocido como monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), que realiza varias mediciones automáticas durante un periodo de 24 horas, con una cadencia previamente programada.
¿Cuál es el mejor sistema?

Aunque la toma en consulta es el Gold Standard, no refleja el comportamiento tensional real del paciente y puede diagnosticar a un paciente como hipertenso cuando realmente es una hipertensión aislada de la consulta.

Según las guías que se consulten, la recomendación del sistema para la determinación de la tensión puede diferir. Las guías NICE de HTA recomiendan el MAPA frente al AMPA. Aunque el MAPA y el AMPA presentan una mejor capacidad predictiva de eventos cardiovasculares que la tensión en la consulta, la evidencia científica aún no ha conseguido demostrar claras diferencias entre el MAPA y el AMPA. 3 Parece que lo más razonable sería establecer un uso combinado de las diferentes técnicas,que, por tanto, no son excluyentes entre sí.

Fiabilidad de los métodos diagnósticos

Una técnica mal realizada pierde completamente su utilidad. Es fácil encontrar pacientes mal diagnosticados de HTA por no realizar correctamente algo tan sencillo como la toma tensional. La educación para la correcta realización de la toma tensional es vital, tanto para el personal sanitario y farmacéutico, como para los pacientes.

La toma tensional se realiza siguiendo las siguientes recomendaciones1:

  • Paciente en reposo, no puede fumar ni tomar sustancias estimulantes los 20 minutos previos a la toma
  • Paciente sentado, tranquilo, en reposo, sin hablar. El paciente debe tener la espalda apoyada en el respaldo.
  • Se realiza la toma tensional con aparatos homologados y correctamente calibrados. Debe colocarse el manguito del dispositivo a nivel del corazón. Si un paciente desea comprar un dispositivo para la toma tensional, debería adquirirlo entre aquellos homologados por la OMS (contando con estudios de validación) y recordar que, transcurrido un tiempo (1 año), tendría que comprobar que no se ha descalibrado. Se recomienda la sustitución de los dispositivos a los 5 años de uso.
  • El brazo para la toma tensional debe ser el que arroja el valor más alto.
  • Se debe evitar la toma tensional nada más levantarse, tras el sueño.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hipertensión. European Heart Journal (2013) 34,2159-­‐2219. Versión en castellano disponible en http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esh-esc-2013/articulo/90249392/

2. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-­coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-‐analysis. J Hypertens 2007;25:2193–2198. Abstract disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921809

3. Hypertension. Clinical Management of primary hipertension in adults. NICE clinical guideline 127. NICE; 2011. Disponible en http://www.nice.org.uk/Guidance/CG127

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