Artículo comentado: Cobertura sanitaria universal, Massachussets

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Volumen 2, Nº 14. Junio 2014.

Artículo comentado

LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL

Traemos hoy a estas páginas el artículo titulado “Cambios en la mortalidad tras la reforma sanitaria de Massachussets. Un estudio cuasi-experimental”, publicado recientemente en el Annals of Internal Medicine, y que explora las consecuencias de la universalización de la asistencia sanitaria, un tema de plena actualidad. El acceso al artículo es sólo para suscriptores, pero hemos decidido comentarlo aquí tanto por su interés como por la posibilidad de que los profesionales interesados puedan acceder al texto completo del mismo a través de diferentes recursos existentes en nuestra Comunidad.

José L. Valencia Martín*

RESUMEN DEL ARTÍCULO

Sommers BD, Long SK, Baicker K.
Changes in mortality after Massachusetts health care reform. A quasi-experimental study.
Annals of Internal Medicine 2014; 160:585-593.

Antecedentes: El sistema sanitario en Estados Unidos históricamente contiene bolsas de población que no disponen de cobertura sanitaria. Esto explica que, pese al elevado gasto sanitario total, se observen resultados desfavorables en los principales indicadores de salud de su población. La reforma del sistema sanitario emprendida en los últimos años en algunos estados pretende, entre otros aspectos, extender la cobertura sanitaria hasta alcanzar cifras cercanas a la universalización del servicio.

Objetivo: Investigar el impacto en mortalidad que ha supuesto la ampliación de la cobertura sanitaria en una población en la que existía un 14% de población no asegurada antes de esta reforma.

Metodología: Estudio de intervención poblacional, en el que se comparan los indicadores de mortalidad del periodo previo a la reforma sanitaria (5 años) y posterior a la misma (4 años), en el estado de Massachusetts (grupo experimental). Además, compara estas tasas con las de otra población de características similares, pero en la que no se ha emprendido aún esta reforma sanitaria (grupo control).

Resultados: Respecto al grupo control y al periodo previo a la reforma, en la población de Massachusetts de 19 a 64 años se redujo la mortalidad global (-2,9%) y la mortalidad por causas relacionadas con la asistencia sanitaria (-4,5%); además, la proporción de personas que referían una salud percibida sub-óptima disminuyó un 8%. Al mismo tiempo, mejoraron todos los indicadores de acceso y funcionamiento del sistema analizados: se redujo un 57% la población sin acceso a cobertura sanitaria; un 22% el retraso en los cuidados debido al coste de la asistencia; y un 8% la falta de visitas preventivas.

Conclusiones: Se ha observado una reducción significativa en la mortalidad total y en la mortalidad relacionada directamente con la asistencia sanitaria en el grupo de intervención, que se asocia a una mejora en los indicadores globales de acceso al sistema sanitario. No obstante, al ser datos agregados y no existir aleatorización en la asignación de la intervención no pueden establecerse asociaciones causales ni descartarse la influencia de posibles factores de confusión no controlados que expliquen parte de estas diferencias.

Análisis

Estados Unidos es el país del mundo con mayor gasto sanitario total per cápita, público y privado (1). Sin embargo, los resultados de su sistema sanitario (en esperanza de vida o en pérdida de años potenciales de vida, por ejemplo) son muy inferiores a los de países con un gasto mucho menor. Las causas principales sugeridas para explicar esta discordancia son la inequidad en el acceso a los servicios médicos y pólizas de aseguramiento sanitario, y las ineficiencias en los seguros de salud, que disparan su coste de forma exponencial año tras año (2).

Este sistema sanitario se basa en un aseguramiento predominantemente privado y de mercado, que trata de fomentar la competitividad en la oferta de servicios y la libertad de elección del asegurado entre distintas compañías y servicios. El estado complementa este sistema, proporcionando cobertura sanitaria a algunos grupos poblacionales mediante programas de previsión pública, como Medicare (destinado a mayores de 65 años) o Medicaid (destinado a personas con bajos recursos). Sin embargo, en la práctica continúa existiendo una parte de la población que no tiene acceso a ningún tipo de aseguramiento sanitario (en 2005, el 16% de la población de Estados Unidos, según datos de la OCDE) (1), debido a que no cumplen los requisitos para acceder a programas públicos y al mismo tiempo no pueden suscribir una póliza privada, por motivos económicos o de salud. Además, el aseguramiento no cubre la totalidad de supuestos o coberturas que puede requerir una persona, como algunos programas preventivos o el tratamiento de algunas patologías graves.

Massachussets health care reformPara tratar de mejorar esta situación, en los últimos años se han emprendido reformas en el sistema, que tratan de mejorar el acceso y cobertura sanitaria de la población, y al mismo tiempo reducir ineficiencias y el gasto sanitario global (3). Tras la implantación de parte de estas reformas en algunos estados, este artículo analiza el impacto que el aumento en la cobertura sanitaria (cuasi-universalización) ha tenido en la mortalidad de la población del estado de Massachusetts, tanto en mortalidad global como en las causas de mortalidad relacionadas directamente con la asistencia sanitaria.

Tras 4 años desde la extensión de la cobertura sanitaria, se analizó la evolución de la tasa de mortalidad respecto al periodo de 5 años inmediatamente anterior a la misma. Esta evolución se comparó al mismo tiempo con la experimentada, en iguales periodos temporales, en una población en la que no se acometió esta reforma (grupo control), para de este modo excluir posibles cambios de tendencia en mortalidad ajenos a la reforma sanitaria.

Una de las principales dificultades de esta investigación estriba precisamente en localizar una población similar a la de Massachusetts en todas sus características, salvo en la extensión de la cobertura sanitaria poblacional. Este será el grupo de control, con el que comparar la evolución de los indicadores estudiados. Aunque existen diferencias en el grupo control en algunas variables que podrían confundir la relación estudiada, no son significativamente diferentes a las de la población de estudio (a diferencia de lo que sí ocurre con el conjunto de la población estadounidense), por lo que podemos entender que al menos estas variables no van a explicar las diferencias encontradas, y que éste constituye un grupo de comparación adecuado.
Otro elemento importante es el indicador seleccionado para analizar el impacto de la reforma sanitaria. La mortalidad es un indicador global y fiable, sencillo de obtener en registros poblacionales. Para excluir la mortalidad natural del análisis, se estudia exclusivamente su evolución en población de 19 a 64 años. Es llamativo el análisis de subgrupos poblacionales que muestra un impacto en mortalidad homogéneo e independiente de determinantes considerados clave para el acceso al sistema sanitario o la propia salud (raza, situación económica o grado previo de cobertura sanitaria). Todo ello va a favor de una posible relación entre la mejora del acceso al sistema sanitario en sí y el descenso en la mortalidad.

Sin embargo, la mortalidad no permite reflejar el impacto total o real de la ampliación de la cobertura sanitaria en la prevención y control de enfermedades, para lo que se requerirían otros indicadores de morbilidad o calidad de vida (años de vida libres de discapacidad, estado funcional, salud percibida, etc.). En este estudio, que maneja datos poblacionales agregados, resulta más complejo contar con datos fiables a nivel poblacional de estos últimos indicadores (algo que en cambio sí es factible con los registros de mortalidad). No obstante, sí se dispone de información sobre salud percibida subóptima (un indicador sintético que predice morbilidad y mortalidad), que de forma concordante al resto de resultados, se redujo un 8%. También concuerda con estos resultados el impacto positivo de la reforma previamente descrito en otros trabajos citados por el que estamos analizando, que estudian otros indicadores del estado de salud poblacional.

Por otro lado, no todos los aseguramientos sanitarios (públicos o privados) en Estados Unidos contemplan los programas de prevención y cribado. Una parte de la reforma sanitaria incluye el derecho a estos servicios de forma gratuita dentro de la póliza de aseguramiento contratada, lo que puede haber influido en estos excelentes resultados en tan breve lapso de tiempo. Así, definir mejor el tipo de estructuras y procedimientos incluidos en la reforma/cobertura sanitaria (programas de prevención y promoción; cribado o detección precoz, etc.) sería un aspecto relevante para analizar mejor su impacto y posible comparación o extrapolación a otros estudios o sistemas sanitarios.

Esto es especialmente importante si recordamos que, como determinante de la salud, la asistencia sanitaria tiene un peso directo limitado, de apenas el 20%, frente a otros determinantes (ambientales, sociales, hábitos…)(4). Por ello, sería previsible que el mayor impacto a medio y largo plazo se alcance especialmente por programas preventivos o de promoción de la salud que permitan evitar o mejorar el control de algunas enfermedades. Es posible, por tanto, que los resultados descritos en este trabajo infraestimen el verdadero impacto de la reforma, al incluir  sólo las muertes evitadas derivadas de enfermedades agudas y/o muy graves no controladas previamente por falta de asistencia sanitaria.

El diseño del estudio presenta, no obstante, limitaciones importantes, derivadas fundamentalmente del hecho de emplear datos poblacionales agregados (en lugar de individuales) y la imposibilidad de aleatorización o asignación al azar a los grupos de intervención (reforma) y control (no reforma). Todo ello impide el establecimiento de asociaciones causales, y además incrementa la probabilidad de sesgos o variables no controladas que podrían explicar en parte las diferencias observadas. Por otro lado, tanto las características socioeconómicas como las coberturas sanitarias de las poblaciones estudiadas difieren de la población general de los Estados Unidos, lo que podría hacer no extrapolables estos resultados a los del resto del país o a otras poblaciones diferentes.

Conceptos básicos

Estudio cuasi-experimental: diseño en el que se somete a una intervención a un grupo de estudio, en el que no se puede realizar una aleatorización para determinar qué sujetos serán expuestos a la intervención. Este grupo experimental puede ser una muestra o la totalidad de una población (ej. fluoración del agua de consumo, programa de educación para la salud, etc.); en este último caso también se denomina ensayo o estudio de intervención comunitaria. El efecto de esta intervención se estima realizando una comparación antes/después de los sujetos sobre los que se intervino, o empleando un grupo control no sometido a dicha intervención (en este estudio emplean ambos métodos de comparación).

Grupo control: conjunto de individuos no sometidos a experimentación o intervención, cuyas características deben ser lo más parecidas posible a las del grupo experimental en todos sus atributos, salvo en que no se exponen a la intervención objeto de estudio. De este modo, podremos descartar que las diferencias entre ambos grupos se deban a otras variables distintas a la propia intervención.

Aleatorización: La aleatorización permite distribuir de forma homogénea entre los 2 grupos (estudio y control) otras características o variables distintas de la intervención que pueden influir en las diferencias observadas, neutralizando o reduciendo así su importancia. No siempre es posible realizarla (este estudio constituye un ejemplo de ello), en cuyo caso, los resultados pueden contener con más frecuencia sesgos o factores no controlados a los que podrían deberse realmente parte de las diferencias observadas.

Número necesario de pacientes a tratar (NNT): es una medida de la eficacia o efectividad de una intervención o tratamiento. Resume el número de personas que deberíamos someter a la intervención estudiada para conseguir evitar o generar un nuevo evento con dicha intervención. Cuanto más bajo sea este número, más rentable o eficiente sería esta intervención (mayor beneficio conseguiríamos con un menor esfuerzo o recursos invertidos). En este estudio, por ejemplo, para evitar 1 muerte cada año, debería incluirse en la cobertura sanitaria a 830 personas anteriormente excluidas de la misma.

 
  *José L. Valencia Martín es médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública en el
Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Móstoles

 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). Health expenditure and financing. 2005. Disponible en: http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT [último acceso: 5-06-2014].
  2. Carey BD, Herring B, Lenain P. Health Care Reform in the United States [Internet]. Economics Department Working Paper no 665. ECO/WKP6. Organization of Economic Cooperation and Development (OECD) Economics Department, 2009; 2009. Disponible en: http://www.oecd-ilibrary.org/economics/health-care-reform-in-the-united-states_227104360465 [último acceso: 5-06-2014].
  3. Chairman of the council of cconomic Advisors. The economic report of the president [Internet]. United States. Congress. Joint Economic Committee U.S. Government Printing Office; 2008. Disponible en: http://www.gpo.gov/fdsys/browse/collection.action?collectionCode=ERP&browsePath=2008&isCollapsed=false&leafLevelBrowse=false&isDocumentResults=true&ycord=0  [último acceso: 5-06-2014].
  4. Tarlov AR. Public policy frame- works for improving population health. In: Adler NE, Marmot M MB, J S, editors. Socioeconomic Status and Health in Industrial Nations: Social, Psychological, and Biological Pathways. Ann N Y Ac. 1999. p. 281–93.

 

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