Actualización breve en Fibrilación Auricular 4

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Volumen 2, nº 14. Junio 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR (y 4)

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Cuarta y última entrega del curso de actualización sobre Fibrilación Auricular, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtenerla, será necesario realizar los cuestionarios de autoevaluación antes del 4 de julio y el examen antes del 14 del mismo mes, todos ellos accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para los alumnos inscritos (inscripción ya cerrada). Cada módulo teórico lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 4: Farmacoterapia básica en FA


  • La digoxina, que durante mucho tiempo ha sido un fármaco muy utilizado en el control de la FA, tiene escaso papel hoy día; hay que recordar que no tiene efecto cardioversor.

  • Los nuevos anticoagulantes orales sólo están indicados en FA no valvular

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Figura 3. Algoritmo de decisión para cardioversión

Vamos a realizar un breve resumen de las opciones terapéuticas utilizadas en la FA.

1. Fármacos para la cardioversión (Figura 3)

Debemos tener claros dos conceptos:

  1. ¿Tiene el paciente cardiopatía estructural? Si la respuesta es afirmativa o tenemos dudas, debemos utilizar la amiodarona.
  2. ¿Es un episodio reciente, es decir, de menos de 24-48 horas de duración? Estos episodios suelen remitir espontaneamente pero puede ser útil acelerar el paso a ritmo sinusal, recomendándose el uso de la propafenona y la flecainida. En episodios de más duración, el fármaco efectivo sería la amiodarona.12,13

Es importante recordar que la digoxina no tiene efecto cardioversor.

La flecainida y la propafenona pueden transformar la FA en un Flutter 1:1 (arritmia con muy alta respuesta ventricular y complejos ventriculares generalmente anchos por conducción aberrante, confundiéndose con una taquicardia ventricular), por lo que se recomienda asociarlos a un fármaco frenador del NAV.

Otra opción terapéutica en ausencia de cardiopatía estructural significativa es el vernakalant, un fármaco de uso endovenoso (ev).

Fármaco Comentario
Digoxina Riesgo de intoxicación. Seguridad cuestionada
Verapamilo Inotropos negativos*
Diltiazem
>β-bloqueantes
Amiodarona Toxicidad a medio/largo plazo

Tabla 4. Fármacos para el control de la respuesta ventricular. * Precaución

2. Fármacos para control del ritmo (Tabla 4)

Son fármacos que actúan a nivel del NAV, reduciendo el paso de impulsos de las aurículas a los ventrículos. Debemos recordar que la amiodarona también tiene este efecto, reduciendo la respuesta ventricular. La flecainida y la propafenona podrían aumentar la conducción de impulsos por el nodo AV.

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Figura 4. Fármacos mantenedores del ritmo sinusal

3. Fármacos mantenedores del ritmo sinusal (Figura 4) 

Los fármacos mencionados en el epígrafe “Fármacos para CV” pueden ser utilizados para mantener el ritmo sinusal. Además de estos fármacos, se puede utilizar la dronedarona, evitando su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) grado IV o en pacientes con descompensación de su insuficiencia cardiaca en las 4 semanas previas.11 La seguridad de la dronedarona está actualmente siendo revisada, recomendándose seguimiento de pruebas de función hepática de forma rutinaria.

4. Fármacos anticoagulantes (figura 5)

Este campo ha sufrido recientemente una autentica revolución con la aparición de fármacos alternativos al acenocumarol y warfarina, llamados nuevos anticoagulantes (NACOS). Los NACOS (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y endoxabán) no requieren realizar controles rutinarios del nivel de anticoagulación por tener un efecto predecible en cada dosis, lo cuál redunda en una mayor comodidad del paciente; muy relevante es la reducción significativa de hemorragias severas, fundamentalmente de hemorragia intracraneal en comparación con los anticoagulantes clásicos, sin perder efectividad. Esta opción terapéutica podría resultar coste-efectiva.7

Los NACOS solo tienen establecido su uso en pacientes con FA no valvular, en el resto de casos solo deben usarse los anticoagulantes “clásicos”.

El papel de la aspirina como protector frente a eventos tromboembólicos es débil, presentando una tasa de complicaciones hemorrágicas no significativamente diferente a la de los anticoagulantes; por ello, el balance riesgo beneficio no lo convierte en una buena opción terapéutica.1 En aquellos pacientes que rehúsan la toma de anticoagulantes, el tratamiento con doble antiagregación sería la mejor opción.

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Figura 5. Tratamiento anticoagulante en la FA

OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

Tan solo mencionar dos alternativas más para los pacientes con FA:

 

  • Ablación del NAV y colocación de marcapasos: indicado en aquellos pacientes con FA permanente en los que no puede controlarse la respuesta ventricular.

  • Ablación de venas pulmonares: otra de las revoluciones en el campo de la FA y basada en el modelo fisiopatológico de presencia de focos ectópicos en el entorno de las venas pulmonares (tejido eléctrico con características específicas). Actualmente se posiciona su uso en segundo escalón, es decir, cuando el tratamiento antiarrítmico no es efectivo o no puede utilizarse.11

 

 

M. García Aguado. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Móstoles.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Camm AJ (coord.) et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the Management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-2747. Disponible en http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines_focused_update_atrial_fib_ft.pdf [último acceso, 4 de abril de 2014]

7- José R. González-Juanatey, José Álvares-Sabin, José M. Lobos, Antoni Martínez-Rubio, Joan C. Reverter, Et al. Análisis coste-efectividad de dabigatrán para la prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular en España. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):901-910. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/analisis-coste-efectividad-dabigatran-prevencion-ictus/articulo/90154889/ [último acceso, 4 de abril de 2014]

11- Donovan KD, Power BM, Hockings BE, Dobb GJ, Lee KY. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1995 Apr 1;75(10):693-7. Abstract disponible en http://www.ajconline.org/article/S0002-9149%2899%2980655-9/abstract [último acceso, 4 de abril de 2014]

12. Galve E, Rius T, Ballester R, Artaza MA, Arnau JM, Garcia-Dorado D, Et al. Intravenous amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol. 1996 Apr;27 (5):1079-82. Disponible en http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0735109795005951/pdf?md5=6143fec98e50f1a37a33787a38a43873&pid=1-s2.0-0735109795005951-main.pdf [último acceso, 4 de abril de 2014]

13. Jeffrey L. Anderson, Jonathan L. Halperin, Nancy M. Albert, Biykem Bozkurt, Et al. Manegement of Patiens With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations): A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(18):1935-1944. Disponible en http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1673372 [último acceso, 4 de abril de 2014]

 

 

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