Actualización breve en Fibrilación Auricular 3

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Volumen 2, nº 14. Junio 2014.

Formación Médica Acreditada

CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR (3)

Información para realizar el curso y obtener la acreditación

Tercera entrega del curso de actualización sobre Fibrilación Auricular, para el que se ha solicitado la correspondiente acreditación. Para obtenerla, será necesario realizar los cuestionarios de autoevaluación antes del 4 de julio y el examen antes del 14 del mismo mes, todos ellos accesibles en la plataforma de formación de AMYTS para los alumnos inscritos (inscripción ya cerrada). Cada módulo teórico, que irá apareciendo en las sucesivas entregas semanales de la e-revista, lleva su correspondiente cuestionario.

Bloque 3: Estrategia inicial de tratamiento (figura 2)1

 

  • La tolerancia hemodinámica va a determinar la aproximación inicial a la FA.

  • Es importante definir el objetivo a conseguir en el tratamiento a largo plazo de la FA: reversión de la arritmia (preferible si no hay patología subyacente, o si la hay y se desestabiliza con la pérdida de contractilidad auricular) o control de la frecuencia ventricular.

  • En cuanto a la decisión sobre anticoagulación a largo plazo, es recomendable aplicar escalas para estimar los riesgos embólico y hemorrágico (inicialmente el score CHADS2, complementado con el CHA2DS2Vasc en casos de bajo riesgo).

 

 

ActRMMFA Algoritmo fig 2

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la Fibrilación Auricular

Una vez establecido el diagnóstico de FA, nos debemos plantear tres preguntas esenciales:

1. Situación hemodinámica

Para empezar, debemos saber si el paciente tolera la arritmia, ya que puede originar inestabilidad hemodinámica secundaria a la alta respuesta ventricular, en parte dependiente de la existencia de factores subyacentes. Si hay inestabilidad, la situación es urgente y obliga a CVE y administración de heparina no fraccionada simultáneamente.11

2. Estrategia del ritmo

Si el paciente está estable, y siempre que la frecuencia ventricular sea elevada, deberemos iniciar tratamiento para controlar la frecuencia. Luego debemos preguntarnos qué estrategia desarrollar: ¿control de la frecuencia ventricular o mantenimiento del ritmo sinusal?

Hay múltiples factores a tener en cuenta para responder a dicha pregunta, entre otros el sustrato subyacente y el tiempo de evolución de la arritmia:

  • si no hay patología subyacente y estamos ante pacientes jóvenes, recomendamos la CV.

  • en aquellas patologías cardiacas en las que la pérdida del ritmo sinusal supone una disminución significativa de la contribución del llenado ventricular en la diástole (ej, pacientes con miocardiopatía hipertrófica), también se recomienda el mantenimiento del ritmo sinusal.

  • en pacientes añosos o con gran afectación de aurículas, la mejor opción sería el control de la respuesta ventricular.

En caso de duda, la mejor estrategia es el mantenimiento del ritmo sinusal. No tenemos datos evidentes que hablen del beneficio de una estrategia respecto a otra, debiendo individualizar cada caso, priorizando la estrategia que evite perder el mecanismo de la contracción auricular (asociada al ritmo sinusal) siempre que sea posible, aunque tampoco empecinarnos en ello.

Si hemos optado por la estrategia de mantenimiento del ritmo sinusal, debemos hacernos la siguiente pregunta: ¿la FA se inició hace más de 48 horas?:

  • Si se inició antes de 48 horas (existiendo incluso autores que proponen en paciente con alto riesgo embólico un margen temporal más reducido de 24 horas12), podemos proponer una CV con seguridad.

  • Si su duración es superior a las 48 horas, el riesgo de un evento embólico es elevado y debemos programar una CV electiva e iniciar anticoagulación durante 3 semanas previas a la CV y 4 semanas posteriores (manteniendo los niveles de anticoagulación estables en ese periodo de tiempo), existiendo la opción de realizar una ecografía transesofágica (ETE) para descartar la existencia de un trombo y realizar la CV con seguridad, aunque pautando la anticoagulación durante el procedimiento y las 4 semanas posteriores.13RMM014 rectificacion errata tabla 2

Una pregunta fundamental en el momento del diagnóstico es si debemos anticoagular de forma indefinida al paciente. El tratamiento anticoagulante es el responsable de reducir la tasa de fenómenos embólicos y por tanto, la mortalidad.

Se recomienda aplicar scores para estimar el riesgo embólico del paciente y el riesgo hemorrágico, balanceando los resultados para determinar la mejor actitud terapéutica.

Para predecir el riesgo tromboembólico de nuestro paciente (puesto que difiere claramente de unos pacientes a otros, con tasas que oscilan entre valores similares a la población general y otros que multiplican por 20 ese riesgo) se usa el score CHADS2. En las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología se añadió un nuevo score, llamado CHA2DS2Vasc, con intención de dirimir mejor el riesgo entre los pacientes considerados de bajo riesgo (Tabla 2). Una puntuación de ≥ 2, es indicación de anticoagulación. Con una puntuación de 1 se recomendaría la anticoagulación. Una puntuación de 0 desaconseja la anticoagulación.1 Una buena opción sería utilizar el score CHADS2 por su sencillez , aplicando el score CHA2DS2Vasc para los casos de bajo riesgo.Para predecir el riesgo hemorrágico se recomienda utilizar el score HAS-BLED (Tabla 3). Una puntuación ≥ 3 supone riesgo hemorrágico importante, aunque generalmente son pacientes que también presentan un riesgo embólico alto. Se recomienda vigilancia estrecha en este tipo de pacientes, pero no negarles la anticoagulación.Tabla 3 

M. García Aguado. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Móstoles.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Camm AJ (coord.) et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the Management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-2747. Disponible en http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines_focused_update_atrial_fib_ft.pdf [último acceso, 4 de abril de 2014]

11- Donovan KD, Power BM, Hockings BE, Dobb GJ, Lee KY. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1995 Apr 1;75(10):693-7. Abstract disponible en http://www.ajconline.org/article/S0002-9149%2899%2980655-9/abstract [último acceso, 4 de abril de 2014]

12. Galve E, Rius T, Ballester R, Artaza MA, Arnau JM, Garcia-Dorado D, Et al. Intravenous amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol. 1996 Apr;27 (5):1079-82. Disponible en http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0735109795005951/pdf?md5=6143fec98e50f1a37a33787a38a43873&pid=1-s2.0-0735109795005951-main.pdf [último acceso, 4 de abril de 2014]

13. Jeffrey L. Anderson, Jonathan L. Halperin, Nancy M. Albert, Biykem Bozkurt, Et al. Manegement of Patiens With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations): A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(18):1935-1944. Disponible en http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1673372 [último acceso, 4 de abril de 2014] 

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